Varijabilnost glikemije, kontinuirani glukozni monitoring (CGM) i važnost parametra TIR (time in range)

Dr Emir Muzurović, internista endokrinolog

Klinički centar Crne Gore 

 

Pacijent: Da li su profil glikemije i nivo glikoziliranog hemoglobina sasvim dovoljni da dobijem odgovor da li sam adekvatno liječen? 

Ljekar: Postoje situacije kada i nisu. Kao što znate, za procjenu kvaliteta liječenja u šećernoj bolesti najčešće koristimo glikemiju našte (jutarnja, mjerena nakon 8-12 h gladovanja), postprandijalnu glikemiju (2h nakon obroka) i nivo glikoziliranog hemoglobina (HbA1c, parametar koji ukazuje na prosječan nivo šećera u krvi u posljednja tri mjeseca). Iako vrlo prihvatljivi i utemeljeni za procjenu kvaliteta liječenja u šećernoj bolesti, u pojedinim situacijama ovi nalazi imaju svoja ograničenja.

Može se dogoditi da vrijednosti glikemija u dnevnom profilu (npr. mjerenja glukoze 4 puta na dan), ukazuju na zadovoljavajuće nivoe glikemije u krvi, a vrijednost glukoziliranog hemoglobina je znatno iznad poželjnog nivoa. Tada se mora misliti i na oscilacije tj. varijabilnost glikemije, posebno u tipu 1 šećerne bolesti.

Pacijent: A šta je to “varijabilnost glikemije” i zašto je ona bitna? 

Ljekar: Varijabilnost glikemije je pojam koji se odnosi na brze oscilacije nivoa glukoze u krvi, uključujući pojavu i hipo i hiperglikemijskih epizoda. Bitno je istaći da se nivo glukoze u krvi može mijenjati značajno unutar nekoliko minuta, i povremeno varira i više od 10 mmol/l unutar istog sata. To najčešće znači da uobičajeni profil glikemije može propustiti ove oscilacije šećera u krvi, tj. ne može nam služiti za procjenu varijabilnosti. U takvim situacijama se moramo okrenuti kontinuiranom glukoznom monitoringu (CGM).

Varijabilnost dobija na značaju u slučajevima neprepoznatih nižih vrijednosti šećera (hipoglikemije), nejasnih noćnih događaja, velikih varijacija glikemije (pada i/ili porasta), nejasnih kretanja glikemije u nekim djelovima dana (noć, fizički napor, nakon obroka), ili neusklađenosti laboratorijskih nalaza.

Pacijent: A šta je kontinuirani glukozni monitoring (CGM)?

Ljekar: Kontinuirano mjerenje glukoze (ili kontinuirani glukozni monitoring – CGM) je novija endokrinološka metoda ili parametar koji se koristi za procjenu nivoa regulacije šećerne bolesti, koja djeluje kroz mali senzor umetnut ispod kože (obično na stomaku ili ruci). Senzor mjeri nivo šećera u potkožnom tkivu, a koji odgovara nivou šećera u krvi. Mjeri glukozu svakih nekoliko minuta i predajnik bežično šalje informacije na monitor, koji može biti dio zasebnog uređaja (koji se može nositi u džepu/torbici), ili insulinske pumpe. Takođe, neki od ovih uređaja šalju informacije direktno na pametni telefon, ili tablet. Senzor se koristi jednokratno za pojedinačnog bolesnika, i, u zavisnosti od tipa senzora, može trajati i do dvije nedjelje.

CGM prati nivo šećera u krvi tokom minuta, sati i dana, i danju i noću (tokom spavanja). Takođe nam pruža mogućnost praćenja trendova u stvarnom vremenu i može nam pomoći da tokom dana donosimo kvalitetnije odluke o tome kako uravnotežiti ishranu, fizičku aktivnost i ljekove (doze insulina).

Ipak, mora se istaći da CGM ne može zamijeniti klasično mjerenje glukometrom kod većine bolesnika, već predstavlja samo korak dalje u praćenju kretanja glikemije kod zahtjevnijih (težih) bolesnika sa šećernom bolešću.

Pacijent: Koje mi sve mogućnosti može pružiti kontinuirani glukozni monitoring?

Ljekar: CGM-ovi su uvijek uključeni i bilježe nivo glukoze, bez obzira da li se tuširate, radite, vježbate ili spavate. Mnogi CGM-ovi imaju i posebne funkcije – mogućnosti, kao što su:

  • mogućnosti alarma – može se oglasiti kada vam je nivo glukoze prenizak ili previsok,
  • mogućnost pisanja i svojih obroka, tjelesne aktivnosti i ljekova,
  • mogućnost preuzimanja podataka na računar, ili pametni uređaj, da biste lakše vidjeli svoje trendove šećera u krvi,
  • mogućnost slanja podataka na pametni telefon druge osobe – možda roditelju, partneru ili staratelju (npr. ako djetetova glukoza opasno padne tokom noći, CGM se može podesiti da probudi roditelja u susjednoj sobi).

Pacijent: Koje je značenje parametra “time in range” (TIR) na koji često nailazim na internetu u posljednjem periodu? 

Ljekar: Sve češće korištenje kontinuiranog glukoznog monitoringa je istaklo poseban značaj procenta “vremena provedenog u zadatom opsegu (TIR)” ​​kao važnog parametra i prave pomoći u liječenju šećerne bolesti. Da biste znali procenat “vremena provedenog u zadatom opsegu”(TIR), šećer u krvi se mora nadgledati pomoću CGM, i podaci o glukozi se mogu preuzeti i pregledati u izvještaju ili grafičkom prikazu koje nude ovi sistemi za mjerenje glukoze (npr. Medtrum S7 EasySense, FreeStyle Libre, Dexcom etc.).

TIR treba, takođe, razlikovati od glikoziliranog hemoglobina (HbA1c), koji pruža retrospektivni prikaz prosječnih nivoa glukoze u prethodna 3 mjeseca. Za razliku od njega TIR mjeri procenat vremena koje pacijent provodi u određenom ciljanom rasponu šećera u krvi.

Pacijent: Da li to znači da GCM može dati signal ukoliko mi je šećer nizak ili previše visok?

Ljekar: Da, znači. Na primjer, ciljni opseg glukoze koji vam možemo postaviti na ovim uređajima može biti između 3.9-10 mmol/l (slika 1), a ukoliko glikemija ide van ovog opsega senzor nam može dati znak Ovaj ciljni opseg se može razlikovati jer se individualno podešava, zavisno od ciljeva u liječenju šećerne bolesti, a najčešće ga odrede ljekar i pacijent zajedno. Savremeni pristupi liječenja preporučuju da pacijenti sa šećernom bolešću tipa 1 ili tipa 2 nastoje provesti 70% ili više vremena unutar svog ciljnog opsega glukoze (TIR), manje od 4% ispod 3.9 mmol/l (hipoglikemija) i manje od 1% ispod 3.0 mmol/l (teška hipoglikemija).

Slika 1. “Time in range”, grafički prikaz uz pomoć senzora za kontinuirani glukozni monitoring

Pacijent: Da li je ispravno da zaključim da od svih parametara, korištenje GCM najviše može pomoći u predviđanju varijacija glikemije tokom dana, kao i čime su uzrokovane ove varijacije?

 

Ljekar: Da, potpuno ste u pravu. TIR može biti koristan način za praćenje Vašeg napretka i, najbitnije, pruža uvid u ono što dominantno i konkretno utiče na vrijednosti šećera u krvi.

Primarni cilj liječenja šećerne bolesti je povećati procenat vremena provedenog u zadatom opsegu (TIR). TIR može biti potpuno specifičan, npr. danas vaše vrijeme može biti 50%, ali sljedeći mjesec može biti 60%. 

Pacijent: Da li je CGM prihvatljiv baš za svakog pacijenta? 

Ljekar: Pa, i nije baš. Prvo, bitno je izabrati pravog pacijenta koji može imati koristi od CGM. Drugo, korištenje CGM zahtijeva baš edukovanog pacijenta, koji je spreman da ulaže dodatne napore u cilju adekvatne kontrole svoje bolesti.

I na kraju, kao zaključak, kod najvećeg procenta pacijenata možemo održavati nivo šećera u krvi u željenom opsegu uz pomoć jednostavnijih metoda za praćenje nivoa šećera u krvi (glikemije našte, postprandijalno i glikoziliranim hemoglobinom). Ipak, postoji grupa pacijenata (posebno oni kod kojih je jako izražena varijabilnost glikemije), kod kojih kontinuirano praćenje glukoze uz pomoć senzora predstavlja nezaobilazan metod u praćenju glikemije, a sve sa ciljem adekvatnijeg liječenja pacijenata sa šećernom bolešću.

 

Reference:

  • Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, Amiel SA, Beck R, Biester T, et al. Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care. 2019;42:1593-1603.
  • Vigersky RA, McMahon C. The Relationship of Hemoglobin A1C to Time-in-Range in Patients with Diabetes. Diabetes Technol Ther. 2019;21:81-85.
  • Time-In-Range | Hormone Health Network [Internet]. Hormone.org. 2020 [cited 31 October 2020]. Available from: https://www.hormone.org/diseases-and-conditions/diabetes/time-in-range