9. april – Endokrinološka radionica

 

U Podgorici je 9-og aprila realizovana Endokrinološka radionica koja je animirala za učešće veliki broj profesionalaca iz ove oblasti. Program je obuhvatao niz stručnih predavanja i 3 radionice. Srdačnu  dobrodošlicu u ime organizatora učesnicima je poželjela Slavica Pantelić, direktorica magazina „Medical”. Moderator Radionice bio je dr Sreten Kavarić. Skup su podržale kompanije Astra Zeneca i Pharmanova. Praktični segment skupa obuhvatio je set od 3 stručne radionice čiji su realizatori bili dr Emir Muzurović, dr Natalija Popović Petrić, dr Olivera Bošković, dr Dragana Durković Perović, dr Đorđije Krnjević i dr Aldijana Zeković.

Najavljujući program stručnih predavanja dr Sreten Kavarić nagovijestio je učesnicima Radionice značaj primjene vodiča u vezi s dijabetesom, praćenja veze dijabetesa sa ostalim oboljenjima, novim terapijskim pristupima i veze vitamina D i ovog stanja. On je ovom prilikom naglasio da kada se govori o dijabetesu, treba ima imati na umu da je riječ o posebnom stanju organizma.

Šta su ciljevi?

Dok se ranije dijabetes tipa 2 u prosjeku javljao oko 60. godine života, a pacijenti obično imali problem povećane tjelesne mase, srednje pokretljivosti i bili slabije inforimisani, danas je prosječno životno doba pojave ovog stanja oko 45 godina upozorila je dr Snežana Vujošević. Uz upozorenje o epidemiji gojaznosti, ona je navela da ljudi danas apsolutno ne vode računa o svom životu i zdravlju i sve manje se kreću. Oni raspolažu informacijama, ali ih nikako ne prihvataju.

Pozivajući se na preporuke eminentnih endokrinoloških udruženja[1] o načinu postizanja optimalne glikoregulcije, indeksa tjelesne mase, krvnog pritiska i lipidnog metabolizma, dr Vujošević je naglasila da u vezi s dijabetesom najviše plaši hipoglikemija. Ističući da na prvo mjesto treba staviti brigu o kardio i nefroprotekciji, dr Vujošević je navela da niko ne treba da ima HbA1c manji od 8. Terapijski protokol treba mijenjati kod neregulisanih pacijenata na 3-6 mjeseci, a kod pacijenata koji imaju kardiovaskularna oštećenja i faktore rizika i opterećenje i oštećenje bubrega značajna je promjena životnog stila u smislu vježbanja, gubitka tjelesne težine kod pretjerano gojaznih i adekvatne ishrane.

Dok je prva terapijska opcija u liječenju dijabetesa u primarnoj zdravstvenoj žaštiti metformin, u velikom broju studija dokazani benefit na kardiovaskularnom profilu ili u liječenju aterosklerotske bolesti, srčane i bubrežne slabosti pokazuju GLP receptor agonisti i SGLT2 inhibitori. Uz preporuku da treba voditi računa o pravovremenom uključivanju ovog tipa zaštitne terapije, dr Vujošević je pojasnila i da ako se ne postigne ciljana vrijednost, onda se na GLP1 može dodati SGLT2. Ove dvije linije ljekova pružaju slične zaštitne efekte u smislu redukcije neželjenih kardiovaskularnih događaja kod visokorizičnih pacijenata, ali su SGLT2 dominantni kod pacijenata sa srčanom slabošću. Oni utiču na usporavanje napredovanja hronične bubrežne slabosti i smanjuju rizik od srčanog zastoja, nezavisno od glikemijske kontrole.

Kardiorenalni rizici

Dr Milena Cojić istakla je da je u okviru prevencije važno izvesti skrining populacije i predložiti zaštitne mjere. Priznajući da ovo nije održiv sistem, ona je predočila pregled predviđenih  medicinskih analiza i izazova za ljekara koji se bavi tretmanom dijabetičara. Od posebne je važnosti, po njoj, da se prilikom otkrivanja dijabetesa kod pacijenata procijeni  stepen  glomeralne filtracije i izračuna, ukoliko je moguće, albuminurija.

Manifestujući aktuelne preporuke, dr Cojić je navela da visok rizik za oštećenja kardiovaskularnog profila dijabetičara imaju pacijenti koji imaju trajanje dijabetesa do 10 godina, bez oštećenja ciljnih organa, uz bilo koji faktor rizika. Umjereni rizik imaju pacijenti mlađi od 35 godina sa T1D ili dijabetesom tipa 2 do 50 godina starosti, dužinom trajanja do 10 godina i bez ikakvih dodatnih faktora rizika. — Naš cilj u primarnoj zdravstvenoj zaštiti je da prepoznamo pacijente sa povišenim kardiovaskularnim rizikom i da pružimo odgovarajuću terapiju kako bismo svima omogućili da od nje izvuku maksimalnu korist — kaže dr Cojić.

Po podacima metaanaliza, otprilike 1/3 pacijenata ima dokazanu kardiovaskularnu  bolest, a 7 od 10 pacijenata u svakodnevnoj praksi ima kardiovaskularne rizike. 68% pacijenata sa dijabetesom tipa 2 razvije disfunkciju lijeve komore, a 40% hroničnu bubrežnu bolest. – Kardiorenalna bolest je najčešća komplikacija kod pacijenata s dijabetesom i ona se može razviti nezavisno od aterosklerotske bolesti. Potrebno je minimum jedanput godišnje da provjerimo prisustvo albumina u urinu i njegov odnos sa kreatininom, a bitno je i da procijenimo glomerulalnu filtraciju – kaže dr Cojić.

Pacijenta treba motivisati

Ističući da je jako je bitno postići motivaciju za dugotrajno liječenje dijabetičara dr Valentina Kalinić navela je da 2/3 pacijenata ima neregulisan dijabetes, i to baš zbog motivacije. Pacijenti kasne u terapijskoj primjeni ljekova. Kod njih je obavezna kontrola, bez obzira na nivo regulisanosti dijabetesa jer vremenom propadaju beta-ćelije, mijenjaju se nivoi insulina i kreatinina. Efekat hipoglikemije, dijareja, glavobolja, dobijanje na težini, retencija vode, mogući su nus-efekti dijabetesa, pa ključni momenat predstavlja edukacija. — Ako izbjegnete mogućnost dobijanja na težini, ako izbjegnete mogućnost pojave hipoglikemije, ako ostvarite dobru glikoregulaciju, dobićete kod njega povjerenje i motivaciju za dalje liječenje — kaže dr Kalinić.

Dr Valentina Kalinić: – Pacijenti su nam saradnici. Mi ne možemo bez njih ostvariti cilj bilo kakvim oružjem.

Ključ u sprečavanju komplikacija jeste preventivno djelovanje na komplikacije tokom prvih 10 godina terapije. Po mišljenju dr Kalinić, na primjenu 2 lijeka iz ove terapijske palete kasni se po 7 godina, a intenziviranje terapije i prelazak na insulinsku terapiju takođe kasne od 7-6 godina. — Pacijent je taj koga treba natjerati da voli sebe, a pritom nije nimalo lako riješiti šećernu bolest — kaže ona. Budući da je dijabetes i stanje strašnih komplikacija, dr Kalinić je ukazala na podatke Dekler studije koji pokazuju da dapagliflozin u odnosu na placebo pokazuje prednost u suzbijanju nastanka srčane insuficijencije do 36%, kao i sniženje rizika za bubrežnu bolest od 40%. Ovi preparati, kazala je ona, omogućavaju gubitak težine u realnoj kliničkoj praksi.

Dijabetes i bubrežna slabost

— Nekada davno primat u etiologiji same hronične bubrežne bolesti držali su glomerulonefritisi, međutim, već duže vrijeme to nije slučaj, pa sad praktično kod  40% pacijenata sa hroničnom renalnom insuficijencijom imate u osnovi dijabetes tipa 2, što je prilično zabrinjavajući podatak — kaže dr Sanja Borozan. Kod čak 40% pacijenata sa dijabetesom tipa 2  dijagnostikuje se hronična renalna slabost. Takve pacijente potrebno je, po preporuci dr Borozan, aktivno tražiti.

Usavršavanje dijagnostičke procedure dovelo je do toga da je danas postalo dovoljno vrijednost glomerularne filtracije procijeniti putem formula i algoritama koje se računaju na različite načine. Dovoljno je, navodi dr Borozan, u formulu unijeti vrijednost kreatinina, pol pacijenta i njegovo godište i bukvalno odmah se dobija procjena njegovog GFR-a. Pored 24-satne albuminurije, sve više se računa urinarni albumin—urin odnos u jednom uzorku urina. Dr Borozan preporučuje sprovođenje ove procedure kod pacijenata sa dijabetesom tipa 1 nakon 5 godina od dijagnostikovanja bolesti, a kod dijabetesa tipa 2 jednom godišnje od postavljanja dijagnoze.

Normalno se gubi oko 150 mg proteina u urinu dnevno, sve što je preko a perzistentno je – patološka je pojava.

Dok je GFR marker procjene funkcije bubrega, albuminurija je marker oštećenja bubrega. Iako su ova dva markera prilično pojednostavljeni, u praksi ne djeluje da je tako zato je dijagnostifikovano svega  10% pacijenata sa GFR-om ispod 60, a čak 50% pacijenata, kako je upozorila dr Borozan, prvi put se javi tek u momentu kad im je GFR ispod 30. Velike studije pokazuju da ti pacijenti imaju do 10 puta veću vjerovatnoću da prijevremeno umru, nego da završe na programu dijalize upravo zbog kardiovaskularnih morbiditeta i na kraju mortaliteta.

Iznoseći preporuke za doziranje terapije pacijentima sa oštećenom bubrežnom funkcijom, dr Borozan je navela da prema najnovijim preporukama svi pacijenti koji imaju GFR iznad 30 i neadekvatan stepen albuminurije treba da budu tretirani u primarnom zdravstvenom sektoru. Svi pacijenti koji imaju dijabetes i bubrežnu slabost, treba da dobiju renoprotektivni lijek, u prvom redu SGLT inhibitor, ukoliko je njihova procijenjena jačina glomerulonske filtracije veća od 25 ili imaju stepen albuminurije preko 300 mg dnevno.

Uz opis mehanizma djelovanja SGLT inhibitora i primjene ciljane zaštitne terapije, dr Borozan je rekla da podaci iz studija ukazuju na smanjenje nefroprogresije od 47% kod pacijenata koji su bili na dapagliflozinu, End-Stage Renal Disease, renovaskularne i kardiovaskularne  smrtnosti: u relativnom riziku za 39%, u apsolutnom za 5,3, kao i smanjenje  smrtnosti od bilo kog uzroka za 31%.

Dijabetes i srčana slabost

Dr Zlata Kovačević navela je da studije pokazuju da oko 1/3 pacijenata već sa dijagnozom dijabetesa ima neki kardiovaskularni događaj. Kod dijabetičara je ovaj rizik bar 5 puta veći u odnosu na one koji se ne liječe od dijabetesa. Oni su u riziku od cerebrovaskularnog insulta u odnosu na ostale u 72%. Studija iz Velike Britanije pokazuje da je kod 14% pacijenata sa dijabetesom prva manifestacija dijabetesa bila srčana slabost. U većem procentu to je bila periferna arterijska bolest, dok je infarkt miokarda manje zastupljen. Čak 68% ovih pacijenata na ultrazvučnom pregledu pokaže popuštanje lijeve komore srca. — Kad se kod pacijenta postavi dijagnoza srčane insuficijencije, popuštanja srca, rizik za mortalitet se povećava čak i do 10 puta — kaže dr Kovačević.

Stopa petogodišnjeg preživljavanja dijabetičara sa srčanom insuficijencijom starijih od 65 godina je svega 12,5%, a kod pacijenata bez srčane insuficijencije stopa preživljavanja je oko 80%. Rizik od srčane insuficijencije kod dijabetičara, bez obzira na sve mjere, zadržava se  na visokih 45%.

Dajući osvrt na pojedine terapijske pristupe, dr Kovačević je navela da studije pokazuju da upotreba dapagliflozina dovodi do smanjenja rizika za hospitalizaciju od srčane insuficijencije za 27% kod dijabetičara, a njegovo dodavanje standarnoj terapiji doprinosi smanjenju kardiomortaliteta i pogoršanja srčane insuficijencije za 26%. Ovaj terapijski pristup dovodi do smanjenja kardiovaskularnog mortaliteta za 17% i ukupnog mortaliteta za 16%. Uz smanjenje negativnih efekata i mortaliteta, sve ovo je doprinijelo da se SGLT2 inhibitori stave u kardiološke vodiče kao ljekovi prve linije za smanjenje srčane insuficijencije. Stoga je, uz primjenu higijensko-dijetetskog režima i metformina, po preporuci dr Kovačević, potrebno na vrijeme uključiti terapiju SGLT2 inhibitorima.

Metabolički efekti antihiperglikemika

 – Sa svim novim ljekovima koje imamo, sa odgovarajućom komplijansom od strane pacijenta, možda ćemo u perspektivi dobiti da dijabetes bude samo stanje a ne bolest – kazala je dr Zorica Rabrenović. Ona je objasnila da je za izbor lijeka najvažnija redukcija glikoliziranog hemoglobina. Poredeći efekte različitih terapijskih pristupa, dr Rabrenović je objasnila da na rizik od hipoglikemije značajan uticaj imaju preparati sulfonil-ureje, dok na redukciju tjelesne težine sulfonil-ureja nema efekta, kao ni DDPG inhibitori. Zabilježena je redukcija tjelesne težine usljed primjene SGLT2 inhibitora i GLP agonista. Isto važi i za redukciju krvnog pritiska.

Uz brojne prednosti koje ima metformin, njegovi neželjeni efekti su gastrointestinalni događaji, dijareja i abdominalni bol, i rijetko laktoacidoza. Sulfonil-ureja pokazuje efikasnost koja nije održiva kroz vrijeme, udruženost sa povećanjem bodi-mas indeksa i sa povećanim rizikom od hipoglikemija. DPP4 inhibitori imaju umjerenu efikasnost u redukciji glikoliziranog hemoglobina i mogući rizik od pankreatisa, dok SGLT2 inhibitori ne povećavaju rizik od hipoglikemije, efikasni su u svim stadijumima bolesti, smanjuju bodi-mas indeks, imaju redukciju krvnog pritiska, a pokazuju i kardiovaskularno i nefroprotektivno djelovanje. Negativne efekte čine  genitalne infekcije kod žena i poliurija. GLP1 agonisti, uz brojne prednosti, predstavljaju  iritabilnu terapiju, potrebu za filtracijom i gastrointestinalne neželjene efekte.

SGLT2 inhibitori i GLP1 agonisti snižavaju tjelesnu masu značajnije od DPP4 inhibitora, a kad su u pitanju metabolički efekti, SGLT2 inhibitori i GLP1 agonisti redukuju glikozilirani hemoglobin bez rizika od hipoglikemije, uz smanjenje  tjelesne mase, krvnog pritiska i rizika za kardio-renalne događaje.

Vitamin D: vitamin ili hormon?

Ocjenjujući da se vitamin D nalazi negdje između vitamina i hormona, dr Aleksandar Đogo je objasnio da ovaj vitamin pripada grupi liposolubilnih vitamina koji ima strukturu kortikosteroida, sa otvorenom strukturom koja mu pomaže u postavljanju stabilne molekularne konformacije. Izvor vitamina D u velikoj mjeri je hrana, kao što su plodovi mora, žumence jajeta, lako svarljivi mliječni proizvodi, npr. puter i pavlaka. Ipak, suplementacija je neophodna, posebno u Evropi, gdje UV indeks nije tako bogat kao što je na ekvatoru. Međutim, vitamin D nije biološki aktivan i, kako je objasnio dr Đogo, potreban je niz biohemijskih akcija koji će dovesti do njegove aktivacije.

U sklopu objašnjanja metabolizma vitamina D, dr Đogo je objasnio da on po prvi put na nivou bubrega ulazi u genom ćelije. Metaboliše se kao kalcitriol ili kalcitrioična kiselina. Uz opis bioloških svojstava vitamina D, dr Đogo je naveo da on ima sposobnost da se veže za steriodni receptor, i može da ima određene biološke efekte. Ima stabilnu strukturu, veoma mali broj modifikacija, tako da mu je struktura stabilizovana. U najvećem broju veza, oko 88%, vezan je za globuline, a oko 11% za albumine, što je veoma visok procenat, ali je ta veza nestabilna. Vitamin D je specifičan i po tome što isti marker koji ga definiše na nivou nukleusa, kodira proteine koji ga nose, a oni imaju mogućnost da nestabilnu strukturu vitamina D neprekidno mijenjaju i prilagođavaju ljudskim potrebama.

Ranije se smatralo da je ovo tzv. koštani vitamin, međutim, on ima brojne druge efekte. Novija ispitivanja pokazuju da on ima i osteoblastne receptore i da uspijeva i da kalcijum koji je iznio iz crijeva dovede u koštano tkivo. Bezmalo, svako tkivo ima receptore vitamina D.

Deficit vitamina D, upozorio je dr Đogo, povećan je sa rizikom od velikog broja bolesti. Specifično je i to da dok drugi steroidni hormoni dovode do niske regulacije insulinskog receptora, vitamin D uspijeva da se prilagodi modifikacijama insulinskog receptora i popravi insulinsku receptivnost. Jedan od efekata je i pobuđivanje beta-ćelija na lučenje insulina. Primjene ogromnih doza vitamina D, kako objašnjava dr Đogo, imaju značajnog efekta i kod žena u periodu fertilizacije, a njegova suplementacija ima uticaja i na zdravlje kardiovaskularnog sistema na način što posreduju u stvaranju antioksidativne supstance od slobodnog radikala. Oni su čistači krvnih sudova, a aktuelna su i istraživanja u vezi s tim da vitamin D ima direktne receptore u srčanom mišiću.

Dr Aleksandar Đogo: – Procjena statusa vitamina D je jedan u najozbiljnijih koraka u očuvanju ljudskog zdravlja, a na svu sreću, dostizanje optimalnih nivoa vitamina D je lako i nije skupo.

Doziranje vitamina D

Preporuke za doziranje profilaktičkih doza vitamina D, kao i za liječenje deficita vitamina D prezentovala je dr Aleksandra Furtula. Ona je objasnila da određivanje nivoa vitamina D3 podrazumijeva određivanje nivoa 25 hidrioksi vitamina D3, a u slučaju njegovog deficita dolazi do sekundarnog hiperparatireoidizma, što će dovesti do visokog nivoa paratireoidnog hormona.

Vrijednosti manje od 9 nanograma po ml su nedovoljne. Vrijednosti manje od 30 nanograma po ml su nedovoljne, 30-10 predstavlja insuficijenciju, a vrijednosti veće od 30 nanograma su optimalne.

Po podacima iz 2020, dnevne potrebe vitamina D su od 75-250 nanomola/l zavisno od starosti. Od rođenja do 12 mjeseci, kako je objasnila dr Furtula, dozira se 400 internacionalnih jedinica dnevno, od 1-18 godina preporuke su 600-1.000 i.j. dnevno, od 18-70 godina 1.500-2.000 i.j.. Preporučuje se da kod starijih od 70  godina koji su gojazniji suplementacija može uključiti 3,.000-6..000 i.j. dnevno, sa maksimalnom dozom od 10.000 jedinica. Trudnicama se dozira 1.500-2.000 i.j., a za laktaciju se preporučuje 600-2.000 za mlađu grupu (14-18 god.) i 1.500-2.500 za starije od 18 godina.

Postoje različite preporuke za doziranje navedenog suplementa u odnosu na geografsku oblast i starost. U Norveškoj je preporučen dnevni unos od rođenja do 1. godine u količini do 10 mikrograma, a kod starijih od 70 godina i trudnica do 20 mikrograma. U Francuskoj od rođenja do prve godine dozira se 20-25 mikrograma, 1-3 godine: 10 mikrograma, a kasnije i po 5 mikrograma. U trudnoći: 10 mikrograma. U Centralnoj Evropi preporučeno je 10 mikrograma po rođenju do 1. godine, 15-25 tokom djetinjstva, u odraslom dobu 20-50, a kod trudnica i starijih 20-50 mikrograma.

Američka fondacija za osteoporozu preporučuje da se uz dnevnu dozu vitamina D od 80-1.000 i.j. doda 1200 mg kalcijuma dnevno.  Preporuke iz 2016. upućuju da pacijentima koji imaju potvrđenu osteoporozu nivo unosa treba da bude 30-50 ng/ml. Suplementcija je 1.000-2.000 i.j. dnevno.  Prevencija nedostatka vitamina D, zavisno od starosne grupe, obuhvata do 1.500 i.j. dnevno, a kod pacijenata koji su već razvili osteoporozu 30.000-50.000 i.j. nedjeljno.

Preporučeni unos vitamina D od rođenja do 12 mjeseci je 400-1.000 i.j. dnevno, u starosti 1-18 godina 600-1.000, 18-70 godina: 1.500-2.000, kod gojaznijih 3.000-6.000 dnevno, a kod starijih 1.500-2.000 i.j. Prva kontrola obavlja se nakon 8-12 sedmica od uključivanja vitamina. Čak 35% evropske populacije ima manjak, 25% deficit, a 10 % teški deficit vitamina D.

Šta je od posebnog značaja?

Rezimirajući stručne preporuke plenarne sesije dr Sreten Kavarić je istakao nekoliko značajnijih poruka koje bi trebalo ponijeti sa skupa. Navodeći da se u savremenoj medicinskoj praksi dijabetes nažalost dijagnostikuje u sve mlađem životnom dobu, dr Kavarić je upozorio da to čini izazov za ljekara jer i trajanje dijabetesa kod tih pacijenata postaje sve dugotrajnije. Posebno bi trebalo imati na umu da je motivacija pacijenta jako važna u cilju poboljšanja efikasnosti terapije. Pritom bi trebalo voditi računa o pravovremenosti primjene što efikasnijih i bezbjednijih ljekova.  — Danas imamo moćne ljekove i, prema terapijskim vodičima, znamo da su sa dobrim djelovanjem i da djeluju protektivno i na kardio i na renalna dešavanja. Uz to, redukuju mortalitet i poboljšavaju kvalitet života pacijenta — kaže dr Kavarić. Provjera bubrežne funkcije, po njemu, neophodna je makar jednom godišnje. — Kontrolišite vitamin D makar jednom godišnje i koristite ga i u zimskim mjesecima — preporučio je on.

Anita Đurović

[1] ADA i EAD