Ivan Čolaković, strukovni medicinski tehničar
Odsjek za hemodijalizu, Dom zdravlja Cetinje
Venski pristup predstavlja jednu od osnovnih komponenti njege pacijenata, kako u bolničkim, tako i u ambulantnim uslovima. Kakav će biti venski pristup zavisi od potreba pacijenta, tipa infuzije, njenog trajanja, učestalosti. Jedan od takvih venskih pristupa jeste i centralni venski kateter. Medicinski tehničar treba da posjeduje znanje i vještine za njegu kod centralnih venskih katetera, da umije prepoznati moguće ili aktuelne komplikacije, te da ih savjesno dokumentuje u medicinskoj dokumentaciji koja je za to predviđena. Jedan od zadataka je da svoja znanja usmjeri prema edukaciji pacijenta, kako bi se preventivnim djelovanjem izbjegao mogući nastanak komplikacija. Medicinski tehničar ima za cilj podizanje svijesti o važnosti centralnog venskog katetera, kao i značajnu ulogu u održavanju i čuvanju centralnog venskog katetera.
Centralni venski kateter (skraćeno CVK) je intravenska linija koja najčešće služi za ordiniranje tečnosti, ljekova, uzimanje krvi za analize i mjerenje centralnog venskog pritiska, kao i pristup za hemodijalizu. Prilikom njihovog plasiranja moraju se poštovati principi asepse, a eventualne komplikacije kanulacija centralnih vena moraju se brzo zbrinuti. Kateteri se obično izrađuju od medicinskog silikona ili poliuretana.
Dvije su podjele centralnih venskih katetera:
Privremeni i Dugotrajni centralni venski kateter
Privremeni CVK: Ova vrsta katetera se obično upotrebljava u hitnim stanjima, operacionim salama, jedinicama intezivne njega, akutnih hemodijaliza. Obično su izrađeni od poliuretana, dok im je prosječna dužina između 9 i 20 centimetara.
Dugotrajni CVK: Karakterišu se time da se od mjesta uvođenja proksimalni kraj provlači ispod kože (tkz. tuneliranje) te izlazi kroz kožu na mjestu izlaza. Većina tuneliranih katetera ima jednu ili dvije manžete, od kojih je jedna dakronska i nalazi se na tuneliranom dijelu katetera 7-12 cm iznad mjesta izlaza na koži. Manžete olakšavaju sidrenje katetera kroz granulaciju s tkivom i djeluju kao prepreka infekciji. Prema smjernicama dugotrajni kateteri se uvode kada je potrebna njihova upotreba duže od tri sedmice, osmišljeni su tako da budu mekani kako bi se oštećenje krvnih sudova svelo na minimum.
Najčešća mjesta uvođenja: Vena jugularis, Vena subclavia, Vena femoralis
- Vena jugularis: Unutrašnja jugularna vena čest je izbor, zbog lake pristupačnosti, mogućnosti korišćenja ultra zvuka, niske stope komplikacija. Najpogodnija je desna jugularna vena zbog njene anatomske pozicije, kao i same širine vene.
- Vena subclavia: Subklavijalna vena ima prednost zbog niske mogućnosti nastanka tromboze i infekcija. Pristup može biti supraklavikularni, infraklavikularni ili aksilarni.
- Vena femoralis: Femoralna vena je poželjno mjesto kod kritično stradalih pacijenata jer ne ometa oživljavanje niti uspostavljanje disajnih puteva. Isto tako, poželjno je mjesto punkcije kod pacijenata s koagulopatijom zbog mogućnosti izravnog pritiska u slučaju krvarenja.
Priprema pacijenata i prostora
Obzirom da se radi o invazivnoj terapijskoj metodi, priprema pacijenta započinje njegovim potpisanim informisanim pristankom (kod pacijenata pri svijesti). U hitnim stanjima, pristanak se podrazumijeva. Kada je informisani pristanak potpisan, počinje fizička priprema pacijenta. Ona započinje pozicioniranjem pacijenta prema mjestu gdje će CVK biti postavljen. Potrebno je skinuti svu odjeću i nakit kako ne bi smetali tokom postavljanja i dodatno kontaminirati mjesto punkcije. Ostavlja se samo osnovna aparatura za praćenje pacijentovog stanja. Idući korak je dezinfekcija ubodnog mjesta i sterilno pokrivanje. Koristi se velika sterilna kopresa koja otkriva samo dezinfikovano mjesto punkcije. Međutim, u hitnim slučajevima se ne može sve odvijati po planu i pravilima, obzirom da je primarni cilj što prije uspostaviti venski put. Prostor u kojem se odvija postavljanje treba biti ugodne temperature, osvijetljen, bez buke i sa minimalnim brojem osoba, kako bi se spriječila kontaminacija sterilnog polja. Prije definisanja područja rada, prilagodi se visina i položaj kreveta, kao i položaj bolesnika (zavisno od vrste CVK koja se postavlja) i osigurava se sigurnost okruženja.
Priprema osoblja
Najprije se obavi hirurško pranje ruku, pa sterilno oblačenje (sterilne rukavice, mantil). Uloga medicinskog tehničara je da obezbijedi aseptične uslove rada. Ovi uslovi obuhvataju pripremu sterlinog materijala kao što su: hirurške kape, maske, sterilna gaza, sterilna kompresa, NaCl 0,9%, set za infuziju, centralni venski kateter, špric i igla za lokalnu anesteziju, lidokain, žica vodilica, dilatator tkiva, uvodna igla, igla i konac, skalpel. Obzirom na višestruke uloge CVK, medicinske sestre/tehničari koji upravljanju njime moraju posjedovati dobro znanje i vještine. Nezavisno o primarnom cilju njegovog korištenja, najvažnije je da se kod manipulacije sa CVK-om uvijek primjenjuju aseptični uslovi rada i pravilno održavanje prohodnosti katetera. U slučaju nepravilne i neadekvatne njege katetera, mogu nastati niz neželjenih komplikacija. Najčešće komplikacije, koje mogu biti i životno ugrožavajuće po pacijenta, su: tromboza, infekcija (kao odložene komplikacije), pneumotoraks, srčane komplikacije, povreda vene, hematom (nastao prilikom uvođenja CVK).
Prevoj i toaletu CVK obavlja medicinska sestra/tehničar, takođe jedan od brojnih zadataka može biti i vađenje krvi preko CVK (kada je to indikovano), mjerenje CVP-a , kao i parenteralna ishrana pacijenta. Prije i nakon pristupa centralnoj liniji obavi se higijensko pranje ruku. Obavezno je korištenje sterilne i nesterilne zaštitne opreme po pravilima struke. Prevoj centralne linije ne mijenja se svaki dan, osim ako nije zaprljan ili odlijepljen. Prevoji od gaze se mijenjaju po preporuci svaka dva dana, a prozirne obloge svakih sedam dana. Prije početka previjanja objasni se bolesniku postupak (ukoliko je pri svijesti), pripremi bolesnik tako da ga postavimo u položaj adekvatan za njegu, pripremi se zaštitna oprema i pribor za prevoj (dezinfekcijsko sredstvo, sterilne gaze, sterilni pean, prozirni flaster), obavi higijena ruku i sterilno se obuče. Prilikom previjanja, nakon što se ukloni postojeći prevoj i uklone infuzijski sistemi, dezifikuje se čvorište katetera, konektori bez igle i otvori za injekcije. Kod svakog previjanja obavezno je posmatrati mjesto punkcije. Mjesto uboda se dezinfikuje kružnim pokretima od centra prema periferiji. Ostaviti da se dezinfekcijono sredstvo kratko posuši i zalijepiti sterilnu prozirnu oblogu preko mjesta uboda. Krakovi se mogu sterilno previti gazom ili flasterom i fiksirati za kožu. Po završetku se uključi infuzijoni rastvor ili heparin koji teče kontinuirano i sprječava da se kateter začepi. Ako je kateter višelumenski, svaki se lumen mora ispirati.
Prije uzorkovanja krvi izvadi se 5 do 10 ml krvi koja se baca u infektološki otpad, a tek onda se izvadi krv u vakumirane epruvete. Po završetku vađenja korišteni krak se ispere sa 10 ml fiziološkog rastvora, a poželjno je i kontinuirano uključenje 0,9% fiziološkog rastvora radi ispiranja katetera. Epruvete s uzorcima krvi se odmah označe imenom i prezimenom pacijenta, datumom i godinom rođenja, odjeljenje na kojem je vađeno, te vremenom i datumom vađenja uz obaveznu naznaku da je krv uzorkovana iz centralne linije. Uzorci se sa pratećom uputnicom transportuju u laboratoriju. Na kraju, zadatak medicinske sestre/tehničara je dokumentacija postupka u knjigama koje su predviđene za to.
Parenteralna prehrana indikovana je u slučaju kontraindikacija za enteralnu prehranu i poremećaja probavnog sistema (npr. peritonitis, ileus). Periferne vene ne mogu tolerisati koncentracije veće od 900 mosm/L. Koncentracije kalcijuma veća od 5 mEq/L i koncentracije kalijuma veće od 40 mEq/L moraju se dati u centralnu venu. Subklavijalna i jugularna vena najprikladnije su za dugotrajnu parenteralnu prehranu.
Zaključak
Edukacijom medicinskih sestara/tehničara podiže se svijest o značaju CVK, te obukom i samih pacijenata smanjuje se postototak mogućih komplikacije, kao i letalan ishod onih koje su i aktuelne. Zdrastvena njega i pružanje psihološke podrške ovim pacijentima od izuzetnog je značaja za njihovu rehabilitaciju, što je i glavni cilj našeg djelovanja kao medicinskih radnika. U sprečavanju i smanjenju potencijalnih morbiditeta i smrtnosti treba obratiti pažnju na disfunkciju i infekcije, što su dvije glavne kliničke komplikacije pri upotrebi CVK. Stoga se rano otkrivanje kao i rana prevencija bilo kakvih simptoma smatra jednim od ključnih zdrastvenih zadataka medicinske sestre/tehničara kod rada sa ovim pacijentima.
