Značaj i dileme vezano za mamografski pregled

0
385

Mr sc med. Sanja Čejović, specijalista radiologije

Centar za radiološku dijagnostiku, Klinički Centar Crne Gore

 

Rak dojke (karcinom) je vodeći uzrok obolijevanja i smrtnosti kod žena. U svijetu oboli preko milion i po ljudi od karcinoma dojke godišnje, preko 99% su žene.

Mamografija predstavlja najvažniju imidžing (slikovnu – radiološku) metodu za otkrivanje i dijagnozu karcinoma dojke. U pitanju je dijagnostička metoda kojom se pomoću rendgenskog snimanja bilježe promjene u tkivu dojke. Osnovni cilj je da se otkrije tumor u ranoj fazi – kada je male veličine, bez proširenosti u ostale djelove dojke ili pazušnu jamu. Time se omogućava rana terapija karcinoma dojke i poboljšava stopa preživljavanja, a smanjuje potreba za agresivnim vidovima terapije, kao što je mastektomija u eri modernih terapija. Takođe, smanjuje se i upotreba dugih specifičnih onkoloških oblika terapije. Može se izvesti u okviru skrininga – asimptomatske žene ili kao dijagnostička metoda – žene sa određenim tegobama. Ova dijagnostička procedura je neinvanzivna i prilično komforna za pacijentkinje.

Preporučuje se da se prvi pregled obavi nakon četrdesete godine života, a redovni pregledi od pedesete, pa na svake dvije godine. Preporuke su različite, zavisno od države do države, a posebno se prave i vodiči za rizične grupe žena. Kod žena koje imaju redovne menstrualne cikluse pregledi se rade od šestog do dvanaestog dana ciklusa – prvi dan menstruiranja računa se kao prvi dan ciklusa. Izuzetak su žene sa neredovnim ciklusima i one u menopauzi.

Mamografija se ne radi u trudnoći zato što može da ošteti plod. Ukoliko sumnjate da ste trudne, obavezno obavestite svog ljekara.

Ne postoji savršen dijagnostički test za otkrivanje karcinoma dojke. Ovo pravilo važi i za mamografiju. Kada analiziramo mamografske preglede, statistika kaže da žene moraju da znaju da se oko 28% karcinoma može previdjeti, posebno kod premenopauzalnih žena i kod onih koje imaju žljezdane (denzne) dojke. Riječ je o ženama koje zbog građe tkiva dojke imaju na mamografiji smanjenu senzitivnost za otkrivanje karcinoma koji su mali, dakle onih   koji su naš cilj – rani karcinomi, čije je izlječenje potpuno bez i/ili uz manji obim onkoloških terapija. Iz tog razloga se čak u nekim zemljama zakonski reguliše da ljekari – radiolozi imaju obavezu da ženama objasne da su u većem riziku i da se kontrolišu pomoću više dijagnostičkih modaliteta.

Statistika u skriningu kaže, ako imamo 1.000 žena kojima je urađena mamografija, biće  otkriveno 8-10 karcinoma, 2 ili 3 mogu biti previđeni, prije svega zato što ih je teško razlikovati od normalnog tkiva dojke. I pored toga, mamografija je najbolja dijagnostička metoda za skrining žena sa prosječnim rizikom. Naravno, onda ćete se zapitati, ako se propuste dva ili tri karcinoma, kakva je to dijagnostička metoda? Vraćamo se na početak, da nijedna metoda nije idealna, ali kombinacijom samopregleda, te odlascima na redovne mamografske i ultrazvučne preglede se i taj broj neotkrivenih karcinoma može smanjiti.

Zato nemojte zanemarivati vrijednost simptoma u dojci (posebno pojavu novog čvora u dojci, uvlačenje bradavice/kože koje nije postojalo ranije ili iscjedak na bradavici) bez obzira na vrijeme kada ste imali posljednji negativni mamogram. Idite kod svog radiologa i tražite da Vas primi. Objasnite svoje simptome zbog kojih ste došli, a radiolog će odlučiti koji je dijagnostički postupak najbolji za Vas. Nemojte odlagati. Naravno, nisu sve sumnjive lezije uočene na mamografiji karcinomi. Najbolji način za dokazivanje prirode promjene je odlazak radiologu. Dojke imaju buran period u toku menstrualnog ciklusa, mijenjaju se i to dovodi do stvaranja najčešće benignih promjena, ali u odnosu na nivo sumnje, karcinom se potvrdi u veoma različitom broju slučajeva. Kada je sumnja potvrđena nakon dodatne obrade, iglena biopsija je neophodna za definitivnu potvrdu karcinoma, prije odluke o daljoj terapiji.

Priprema za mamografiju

Kako bi rezultati mamografije bili precizni potrebno je da se pridržavate sljedećih pravila:

  • Na dan izvođenja mamografije zabranjeno je koristiti dezodorans, puder ili losion koji se stavlja na gornji dio tijela. Oni se mogu prepoznati na mamografu i ukazati na prisustvo lažnog tumora.
  • Potrebno je da obavijestite ljekara ako imate bilo kakve simptome prije izvođenja ove procedure – sestre upisuju u poseban karton, zato što svaka informacija može biti ključna za dijagnozu.
  • Ponesite ljekaru sve prethodne mamografije koje ste radili u prošlosti kako bi ljekar mogao da uporedi rezultate.
  • Pitajte Vašeg ljekara kada će rezultati biti dostupni.
  • Nemojte sami pretpostavljati da su Vam rezultati uredni sve dok Vam ljekar ne potvrdi.

Postupak snimanja

Pacijentkinja skida odjeću od pojasa na gore i pristupa mjestu gdje je sto – gentry za snimanje. Mamografija se izvodi korišćenjem mamografskog aparata sa x-zracima. Koristi se posebna radiografska tehnika sa kompresijom dojke u trajanju od 5-10 sekundi između dvije ploče,  da bi se smanjila doza zračenja i da bi se dobili snimci visokog kvaliteta. Standardna praksa je da se snime dvije projekcije po dojci i dodatni snimci u pojedinačnim slučajevima. Ukupno trajanje pregleda je 20-30 minuta. Radiološki tehničari – sestre pozicioniraju pacijentkinju. Pregledom moraju biti obuhvaćene pazušne jame, duboki mišić grudnog koša i dio dojke pri dnu, gdje se spajaju koža dojke i grudnog koša. Sve to sa ciljem da se ima uvid u sve segmente u kojima se može razviti karcinom. Nakon toga slijedi kratko pritiskanje – kompresija dojki između dvije ploče kojom se, radi dobijanja jasne slike, smanjuje debljina   dojke. Kompresija služi i da fiksira tkivo dojke, zato što i najmanji pokret može ugroziti kvalitet slike, a i tanje strukture zahtijevaju manju dozu zračenja. Radiološki tehničar može zamoliti pacijentkinju da na kratko zaustavi dah kako ne bi došlo do zamućenja na snimku. Imperativ je dobiti sve tražene segmente dojke i pazušnih jama u vidu jasne radiološke slike.

Vjerovatno ćete osjetiti blagi pritisak u dojkama nakon ove procedure. Nekim ženama sa osjetljivim dojkama će pritisak biti veoma neprijatan. Obavijestite tehničara ako osjetite bol tokom pritiskanja dojke u toku snimanja. Ako je nelagodnost značajna uradiće se mamografija sa manjom dozom kompresije. Imajte na umu da kompresija omogućava preciznije i tačne rezultate mamografije, a traje kratko, svega par sekundi.

Nakon završetka snimanja radiolog procjenjuje kvalitet snimka i ukoliko je zadovoljavajući radi čitanje – interprertaciju nalaza. Na mamogramu će biti teže prepoznati karcinom kod žena koje imaju žljezdani tip dojki. Tada se može uraditi i jedna vrsta mamografskog snimanja pod uglovima sukcesivno – tomosinteza, čime se može istaći eventualni tumor od žljezdanog parenhima, ili se pak, kombinuje ultrazvuk i mamografija.

Mamografija i ultrazvuk rade na različitim principima i ljekarima daju različite informacije. Ultrazvuk se uglavnom primjenjuje kod pacijentkinja ispod četrdesete godine života, a mamografija nakon toga. Razlog za to je što dojke sazrijevaju tokom cijelog života i mijenja im se struktura. Ali u krajnjem, obje ove radiološke metode se prepliću i dopunjavaju bez apsolutne starosne granice.

Doza zračenja koja se primjenjuje pri mamografiji je prihvatljiva i smatra se da donosi više koristi od štete.

Studija skandinavskih autora je objavila da ponavljani mamogrami tokom perioda od 34 godine (godišnje od 40-55 godina i dvogodišnje od 56-74 godina) nose rizik od karcinoma izazvanog zračenjem u dojci kod jedne od 1.000 žena u skriningu. Rizik od karcinoma dojke u ženskoj populaciji u zapadnim zemljama je jednak 1/10 žena. Prvi rizik je sto puta manji od drugog, dok je redukcija u mortalitetu od karcinoma dojke zahvaljujući uvođenju skrining mamografije oko 40%.

Druga studija je označila pad stope mortaliteta od 43% kao posljedicu uvođenja skrining mamografije, uključujući i „minimalni“ rizik od karcinoma izazvanog zračenjem i pokazala da je skrining mamografija izvedena jednom u dvije godine kod 100.000 žena uzrasta 50-69 godina spasila 350 života. Međutim, u uzrastu 40-49 godina problem radijacionog efekta zavisi od procijenjenog obima karcinoma dojke izazvanog zračenjem u mlađem uzrastu i mora se pažljivije razmotriti. Važno je znati da, čak i u slučaju rijetkog, zračenjem izazvanog karcinoma dojke, u situaciji postojanja skrininga većina ovih karcinoma će biti detektovana i tretirana. Kod simptomatskih žena, kada je neophodan mamogram, prednosti uvijek nadjačavaju nedostatke, bez obzira na uzrast pacijentkinje.

Ništa nije savršeno, pa tako ni mamografija, ali bi trebalo pronaći sredinu između dobitka i štete.

Prednosti – Mamografija omogućava doktoru da prepozna na vrijeme i najmanje tumore, a rezultat liječenja tumora dojke u ranom stadijumu je najuspješniji.

Redovnom kontrolom mamografskim testom je moguće otkriti tumore lokalizovane na nivou kanalića bez prodora u dublje strukture – bazalnu membranu. Stručni naziv za ovaj karcinom je duktalni karcinom in situ (DCIS). Ovi tumori neće poremetiti zdravstveno stanje pacijentkinje ako se na vrijeme uklone, a mamografija je odličan način da se oni uopšte otkriju. Uz pomoć ove rutinske procedure se takođe mogu otkriti i druge vrste tumora lokalizovanih u dojkama. Uz pomoć današnjih aparata i tehnika radi se samo ciljano ozračivanje dojki, a uspješno izbjegava štetno zračenje ostalih djelova tijela pacijentkinje.

Mane – Lažno pozitivan nalaz mamografskog testa. Kod 5 do 15% slučajeva, ako se uspostavi pozitivan mamografski nalaz potrebno je da se uradi ponovo mamografija – tzv. tomosinteza i ultrazvuk dojki. Vjerovatno će rezultati ovih ponovnih testova biti uredni. Ako je kojim slučajem rezultat testa suspektan na zloćudnu promjenu vjerovatno će se morati raditi biopsija tkiva dojke. Najčešće patohistološka dijagnoza bude uredna bez prisustva tumorskog tkiva.

Često postavljana pitanja

 

  1. Koliko je bolna kompresija dojke pri mamografskom snimanju?

Većina žena dobro podnosi snimanje mamografije. Ono je bezbolno za oko 40-50% žena, malo bolno za oko 40%, bolno za 12% i veoma bolno za 4%. Bol prestaje odmah nakon procedure kod 76% žena, traje nekoliko minuta kod oko 13%, nekoliko sati kod oko 7% i više od dana kod 4% žena. Međutim, prednosti kompresije su jasne.

2. Kada bi trebalo snimiti prvi mamogram? Koji su vremenski intervali do sljedećih pregleda?

Različite preporuke su izdate od različitih radioloških i udruženja u vezi sa dojkom, kao i od strane zdravstvenih savjeta i vlada. Postoji opšta saglasnost oko koristi skrining mamografije kod žena između 50 i 70 godina života, sa vremenskim intervalom koji zavisi od nekoliko faktora opisanih ranije. Kada se počinje u 40-oj godini, jednogodišnji interval se preporučuje do 45-50, obzirom na vjerovatan povećan denzitet – gustinu dojki i vjerovatan brzi rast tumora. Poslije 50-e godine života, optimalni interval se može odrediti bazirano na anamnezi i denzitetu tkiva. Ako imate simptome, mamografija može biti neophodna nezavisno od starosti. Ako ste žena sa povećanim rizikom od nastanka raka dojke (nosilac genske mutacije, multipli karcinomi dojke/jajnika u porodici), skrining bi trebalo započeti prije 40-e godine života, u skladu sa personalnim rizikom, pristupom specijalnim skrining programima i drugim faktorima.

Ako ste pozvani na organizovani skrining, pratite programom planirani vremenski interval. U Crnoj Gori su to mamogrami na dvije godine za žene od 50–te do 69-te godine života. U slučajevima sumnjivih promjena, pozivaju se žene na dodatne preglede u cilju diferencijacije benignih od malignih promjena.

Ako imate bilo kakve sumnje oko intervala ili u međuvremenu imate neke od nabrojanih simptoma, konsultujte svog radiologa. Ako u Vašoj porodici postoji povećana incidenca karcinoma dojke, posebno u mlađem uzrastu i prije menopauze, možda će Vam biti potrebna skrining magnetna rezonanca dojki, zato konsultujte svog radiologa.

3. Šta je sa skrining mamografijom kod žena starijih od 75 godina?

Kako u svim razvijenim zemljama postoji produženje dužine trajanja života, nema definisanja jasne gornje uzrasne granice za skrining mamografiju. Opšti prijedlog je da se produži mamografski skrining kod starijih žena sve dok im zdravlje nije toliko kompromitovano bolešću koja drastično redukuje očekivanu dužinu života.

4. Mogu li žene sa implantatima ili nakon rekonstrukcije dojki ići na mamografiju?

Da, u većini slučajeva mogu. Specijalne projekcije sa potiskivanjem implantata prema nazad su obično potrebne, kao i specifično tehničko znanje tehničara. Izuzeci, kada se mamografija ne može načiniti, su rekonstrukcije dojke nakon odstranjivanja kompletnog tkiva dojke. Limitacije usljed prisustva implantata se mogu prevazići detaljnim kliničkim pregledom i ultrazvučnim pregledom dojki.

5. Da li je x-zračenje od mamografije opasno?

Doza x-zraka asocirana sa mamografijom je niska i smatra se da ne može biti štetna, odnosno, dobrobit od mamografije je veća od eventualne štenosti.

6. Koja je uloga novih tehnologija kao što je tomosinteza i KSM – kontrastna mamografija?

Uloga ovih novih tehnologija je da pomognu u detekciji i dijagnostici karcinoma dojke. Tomosinteza je opšte prihvaćena metoda za dijagnostiku simptomatskih žena i sumnjivih lezija na skrining mamografiji. Velike studije u eri skrininga su pokazale da tomositeza omogućava identifikaciju više karcinoma nego mamografija i potencijalno snižava broj žena koje se ponovo pozivaju zbog benignih lezija. Do sada, KSM je evaluirana u malom broju studija sa malim brojem pacijentkinja. Omogućava dobijanje korisnih informacija o sumnjivim lezijama, povećava vidljivost malignih lezija, prije svega kod žena sa denznim dojkama i može biti alternativa kontrastnoj magnetnoj rezonanci dojki, prije svega u slučajevima postojanja kontraindikacija za snimanje na MR ili davanje gadolinijumskog kontrasta, kao i u slučajevima nedostupnosti MR aparata.