Dr Nevenka Lukovac Janjić
Spec. interne medicine – onkolog
Instutut za onkologiju, Klinički centar Crne Gore
Karcinom bubrega čini 2–3% svih malignih tumora. Po učestalosti primarni maligni tumor bubrega RCC (eng. renal cell carcinoma) se kod muškaraca nalazi na dvanaestom, a kod žena nasedamnaestom mjestu.
U Evropi, karcinom bubrežnih ćelija se nalazi na desetom mjestu najčešćih maligniteta.
Značajniji porast incidenca karcinoma bubrežnih ćelija primijećen je u posljednjih 50-ak godina, uključujući karcinome koji se otkrivaju u ranoj fazi bolesti, što se objašnjava sve češćom upotrebom i poboljšanjem dijagnostičkih postupaka, kao i povećanim uticajem sve učestalijih faktora rizika, kao što su pušenje, gojaznost i hipertenzija.
Podaci širom svijeta ukazuju da se RCC češće javlja kod muškaraca nego kod žena i taj odnos u evropskim zemljana iznosi 2:1. Incidenca raste i sa godinama starosti, plato dostiže u starosnoj grupi od 70 do 75 godina.
Faktori rizika za RCC:
– Pušenje – Faktor rizika za veliki broj neoplazmi.
– Gojaznost – Istraživanja ukazuju na to da se 30-40% karcinoma bubrega u zapadnim zemljama može dovesti u vezu sa gojaznošću.
– Hipertenzija (povišen krvni pritisak) – povećava relativni rizik za nastanak karcinoma bubrežnih ćelija. Uzroci zbog kojih su osobe koje imaju hipertenziju sklonije nastanku karcinoma bubrežnih ćelija su i dalje nejasni.
– Diabetes mellitus (šećerna bolest) je povezan sa nastankom RCC, međutim još uvijek nije dokazan kao nezavistan faktor rizika.
– Hronične bubrežne bolesti – Prosječna godišnja incidencija karcinoma bubrežnih ćelija je veća kod pacijenata sa hroničnim bubrežnim bolestima koji su podvrgnuti hemodijalizi i povezana je sa njenim trajanjem. I pacijenti koji boluju od stečene cistične bolesti bubrega imaju veću incidencu karcinoma bubrežnih ćelija u odnosu na opštu populaciju. Karcinom bubrežnih ćelija se javlja u oko 6% bolesnika sa stečenom cističnom bolesti bubrega koji su podvrgnuti hemodijalizi; u oko 50% slučajeva je multicentričan.
– Nasljedna sklonost – RCC se može javiti u nekoliko nasljednih sindroma od kojih su najvažniji: Von Hippel-Lindau sindrom, nasljedni papilarni karcinom bubrega, Birt-Hogg-Dubé sindrom, kao i nasljedna leiomiomatoza.
– Povezanost alkohola i RCC jos uvijek nije jasna. Postoje neki dokazi da je blago do umjereno konzumiranje alkohola povezano sa smanjenim rizikom.
Simptomatologija
Usljed retroperitonealne lokalizacije bubrega, većina renalnih neoplazmi je asimptomatska i nepalpabilna, sem u slučaju uznapredovalih formi. U sadašnjem trenutku, procjenjuje se da se više od 85% karcinoma bubrega dijagnostikuje incidentalno (slučajno), najčešće tokom kontrolnih ispitivanja usljed drugih stanja i oboljenja. U slučaju odsustva bilo kakve simptomatologije, najčešći znak bolesti je hematurija (krv u urinu), bol u slabinama i rijetko, palpabilna abdominalna masa. Paraneoplastički sindrom (npr. hipertenzija, gubitak tjelesne mase, febrilnost, anemija, policitemija, amiloidoza, povišena sedimentacija, abnormalna funkcija jetre) može da bude jedan od prvih simptoma bolesti i javlja se kod 20–30% pacijenata. Kod velikog broja pacijenata su ovi simptomi posljedica metastatske bolesti.
Karcinom bubrega se javlja u više različitih patohistoloških formi. S kliničkoga gledišta važna su tri glavna tipa karcinoma bubrega: svjetloćelijski (engl. clear cell), papilarni i hromofobni. Postoje i miješane forme ova tri podtipa. Sarkomatoidne promjene mogu se naći u svim tipovima karcinoma i pokazatelj su visoke agresivnosti tumora. Svjetloćelijski karcinomi imaju lošiju prognozu od papilarnih ili hromofobnih karcinoma.
Dijagnostika
Dijagnostika bi trebalo da uključuje kompjuterizovanu tomografiju (CT) abdomena kako bi se procijenila tumorska ekspanzija uključujući ekstrarenalno širenje, zahvatanje vene kave i uvećanje limfnih žlijezda i nadbubrega, ali daje i informacije o funkciji i morfologiji kontralateralnog bubrega.
Abdominalni ultrazvuk i magnetna rezonanca (MR) su alternative za CT. CT grudnog koša je najtačniji način za određivanje stadijuma bolesti u grudnom košu, dok rendgenski snimak grudnog koša mora biti urađen kao minimum dijagnostike. Druge dijagnostičke procedure (scintigrafija kostiju, MR, CT mozga), bi trebalo da budu razmotrene jedino ukoliko postoje indikacije na osnovu kliničkih simptoma i laboratorijskih analiza.
Liječenje
Iako su mogućnosti liječenja karcinoma bubrega sve veće, još uvijek je samo operativno liječenje potencijalno i kurativno. Standard u liječenju RCC predstavljaju radikalna nefrektomija (kompletno odstranjivanje tumorom zahvaćenog bubrega sa perirenalnim masnim tkivom i Gerotasinom fascijom i nadbubregom) i parcijalna nefrektomija (potpuna resekcija neoplastičnog parenhima uz maksimalno očuvanje preostalog funkcionalnog bubrežnog parenhima), pa ovu metodu još nazivamo poštedna hirurgija bubrega ili nephron sparing surgery (NSS)).
Radikana nefrektomija se preporučuje za pacijente sa lokalizovanim RCC kod kojih poštedna operacija nije prihvatljiva, obzirom na uznapredovali lokalni rast tumora, kada parcijalna resekcija tehnički nije moguća zbog lokacije tumora i kada je prisutno loše opšte stanje pacijenata. Parcijalna nefrektomija je metoda izbora za T1 (veličine do 7cm) stadijum tumora.
Kako su mnoge studije utvrdile, parcijalna nefrektomija u poređenju sa radikalnom u onkološkom smislu je široko prihvaćena metoda za sve maligne lezije ograničene na bubreg, čak uz zdravi kontralateralni bubreg, a nosi daleko manji rizik za bubrežnu insuficijenciju i kardiovaskularne komplikacije.
Apsolutne indikacije za parcijalnu nefrektomiju su anatomski ili funkcionalni jedini bubreg ili bilateralni RCC, kao i hereditarne forme RCC sa visokim rizikom od nastanka tumora u kontralateralnom bubregu. Nefrektomija se može uraditi bilo otvorenom, bilo laparoskopskom operacijom. Otvorena hirurgija ostaje standard liječenja, a laparoskopska nefrektomija bi trebalo da se izvodi samo u centrima sa iskustvom.
Sistemsko liječenje se sprovodi u slučajevima proširene (metastatske) bolesti.
Karcinom bubrega relativno je otporan na hemoterapiju te se danas hemoterapija ne koristi za liječenje ove maligne bolesti. Takođe, adjuvantno liječenje (postoperativno liječenje u cilju sprječavanja povratka bolesti ili pojave metastaza) se za sada ne primjenjuje.
Molekularnim istraživanjima razvijeni su agensi koji inhibiraju neoangiogenezu, odnosno stvaranje novih krvnih sudova koji su preduslov za rast i metastaziranje kancera, koji se koriste za sistemsko liječenje metastatskog RCC. Dijelimo ih na inhibitore tirozin kinaze – TKI (sunitinib, pazopanib, aksitinib, kabozantinib, lenvatinib, sorafenib), monoklonska antitijela na cirkulirajući VEGF (bevacizumab) i mTOR inhibitore (temsirolimus, everolimus).
Takođe, otkrićem mehanizama blokade i deblokade imunog sistema u borbi protiv kancera sintetisani su brojni ljekovi iz grupe imunoterapeutika koji se u posljednje vrijeme koriste u liječenju metastatskog RCC (nivolumab, ipilimumab, pembrolizumab). Da bi se odabrao odgovarajući lijek, bolesnici se dijele s obzirom na rizične faktore za progresiju bolesti na bolesnike s niskim, srednjim i visokim rizikom od progresije bolesti, i na osnovu toga određuje lijek koji će dobiti u prvoj i narednim linijama liječenja.
Radioterapija u RCC se primjenjuje u palijativne svrhe, kod koštanih, moždanih ili bolnih metastaza.
