Dr Milovan Roganović
Klinika za neurologiju, Klinički centar Crne Gore
Postavljanje dijagnoze multiple skleroze (MS), zahvaljujući prisustvu opšteprihvaćenih i dobro poznatih McDonaldovih kriterijuma, danas, u najvećeg broja pacijenata ne predstavlja poseban izazov. Treba imati na umu da su ovi kriterijumi namijenjeni prije svega za one ,,tipične” pacijente, kod kojih klinička slika i nalaz na neuroimidžingu u velikoj mjeri upućuju na to da se radi o MS. Oni pacijenti kod kojih postoji dilema da li se radi o MS ili nekom drugom oboljenju zahtijevaju detaljno ispitivanje i isključivanje svih drugih bolesti prije nego li se postavi dijagnoza MS. Dakle, prosto uklapanje pacijenta sa atipičnom kliničkom slikom ili nalazom na neuroimidžingu u važeće kriterijume za MS ne vodi adekvatnom zbrinjavanju pacijenta. Procenat pacijenata kojima je pogrešno dijagnostikovana multipla skleroza se kreće i do 7%.
Iz navedenog je jasno da je potrebno definisati nove biomarkere i dijagnostičke kriterijume koji će biti od pomoći prilikom postavljanja dijagnoze MS. Prvi korak u tom smislu je već načinjen jer je prisustvo oligoklonalnih traka (OCB) kao dokaz diseminacije u vremenu značajno povećao preciznost u postavljanju dijagnoze MS. U nastavku teksta će biti više riječi o biomarkerima i dijagnostičkim alatima koji se razmatraju kao kandidati za uključivanje u dijagnostičke kriterijume.
Sve više se govori o prodromalnim sindromima MS, odnosno da ova bolest ne počinje klinički izolovanim sindromom, već da joj prethodi asimptomatska i prodromalna faza. Neuroimidžing studije su pokazale da se i u asimptomatskoj fazi mogu naći znaci početne atrofije moždanog parenhima, a da su performanse bolesnika na kognitivnim testovima značajno lošije u poređenju sa zdravom populacijom. U prodromalnoj fazi od simptoma se sreću: umor, depresija, anksioznost, kognitivni problemi i sl.
Od ranije je poznato da postoje četiri tipične topografske lokalizacije MS demijelinizacionih lezija: periventrikularne, kortiko/jukstakortikalne, infratentorijalne i lezije u kičmenoj moždini. Takođe se zna da značajan dio pacijenata kao prvu kliničku manifestaciju ima optički neuritis, ili će ga pak razviti makar jednom tokom trajanja bolesti. U Mc Donaldovim kriterijumima iz 2017. godine lezije optičkog nerva nijesu prihvaćene kao tipične topografske jer nije bilo dovoljno dokaza, ali situacija se promijenila. Primjena optičke koherentne tomografije (OCT), magnetne rezonance (MRI) i vizuelnih evociranih potencijala (VEP) omogućila je sticanje novih znanja – danas se govori o tome da se senzitivnost i specifičnost u postavljanju dijagnoze značajno povećavaju ukoliko se dopunskim dijagnostičkim metodama nađu znaci zahvaćenosti optičkog nerva. Za očekivati je da to i zvanično bude objavljeno u skorijem periodu.
Iako je razviće MRI značajno unaprijedilo proces dijagnostike MS, još uvijek postoje nedoumice u diferenciranju pojedinih lezija – da li je lezija tipična za MS? Dodatna pomoć bi mogla biti detekcija gvožđa na MRI, što se postiže primjenom SWI (Susceptibility weighted imaging) sekvence kojom se mogu detektovati dvije vrste lezija: znak centralne vene i tzv. paramagnetic rim lesion (PRL). Detekcijom znaka centralne vene dokazujemo perivenularni infalamatorni proces, koji je karakterističan za MS. Dokazano je da je prisustvo PRL specifično za MS, tj. da se ekstremno rijetko viđaju u MS-mimicks.
Već je bilo riječi o značaju određivanja OCB, a novije studije sve više važnosti posvećuju detekciji kapa-free lakih lanaca u likvoru (KFLC CSF). Naime, diferentovani B-limfocit, osim što sekretuje imunoglobulin (sastavljen od lakih i teških lanaca) produkuje i lake lance (light chains) koji se akumuliraju u likvoru i predstavljaju dodatni dokaz neuroinflamacije, i to prije svega one koja se viđa u CIS i MS. Određivanje KFLC CSF se vrši brzo, kvantitativnom metodom i, za razliku od određivanja OCB u cjelosti je automatizovano, tj. ne zavisi od iskustva i eventualne subjektivnosti tumača nalaza elektroforeze. Dodatna senzitivnost i specifičnost se omogućava računanjem KFLC indeksa (veći od 6.1 govori u prilog MS).
Sadašnja rutinska praksa, ne samo u Crnoj Gori, već i u regionu i Evropi, je takva da se svi pacijenti koji se prezentuju demijelinizacionim oboljenjem rutinski testiraju na prisustvo antiAQP4 At i antiMOG At. Mišljenja svjetskih eksperata o ovome su podijeljena. Dok jedni govore o tome da je navedena testiranja potrebno sprovoditi samo ukoliko klinički ili neuroradiološki postoji sumnja na ova oboljenja, drugi pak tvrde da je opravdano rutinski sprovoditi i određivanje titra ova dva antitijela. Ipak, zajednički stav većine eksperata je da je, u situacijama kada anamneza, klinički pregled i nalaz na neuroimidžingu govore u prilog NMOSD ili antiMOG, a rezultat određivanja titra specifičnih antitijela je negativan, analize treba ponavljati sukcesivno na 3-6 mjeseci jer postoji više faktora koji mogu dovesti do lažno negativnog rezultata (primjena kortikosteroidne terapije, plazmafereza, interakcija sa drugim antitijelima, metoda određivanja antitijela – kad god je moguće treba koristiti cell-based assay).
Na kraju, i pored značajnih iskoraka u dijagnostici MS, skoro objavljeni podaci govore da, na nivou svijeta, postoje značajne barijere u procesu dijagnostike ovog demijelinizacionog oboljenja CNS-a. Među njima naročito se ističu: neadekvatna informisanost opšte populacije o simptomima MS, neadekvatna informisanost ljekara na primarnom nivou zdravstvene zaštite o simptomima MS, nedovoljna zastupljenost dijagnostičkih alata (MRI i sl.), nedovoljan broj neurologa i sl. Iz navedenog je jasno da svaki, pa i crnogorski sistem adekvatnog prepoznavanja i dijagnostike MS pacijenata ima prostora za unapređenje.
Skraćenice:
NMOSD-Neuromyelitis optica spectrum disorder, poremećaji iz spektra neuromijelitis optika
CIS – Clinically isolated syndrome, klinički izolovan sindrom
antiAQP4 At – anti-akvaporin 4 antitijela
antiMOG At – anti-mijelo-oligodendrocitni glikoprotein antitijela
Reference:
- Thompson AJ et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 2018 Feb;17(2):162-173.
- Midaglia L et al. The frequency and characteristics of MS misdiagnosis in patients referred to the multiple sclerosis centre of Catalonia. Mult Scler. 2021 May;27(6):913-921.
- Bsteh G et al. Diagnostic Performance of Adding the Optic Nerve Region Assessed by Optical Coherence Tomography to the Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis. Neurology. 2023 Aug 22;101(8):e784-e793.
- Chaaban L et al. Central vein sign: A putative diagnostic marker for multiple sclerosis. Acta Neurol Scand. 2022 Mar;145(3):279-287.
- Martire MS et al. What is the potential of paramagnetic rim lesions as diagnostic indicators in multiple sclerosis? Expert Rev Neurother. 2022 Oct;22(10):829-837.
- Hegen H et al. Cerebrospinal fluid kappa free light chains for the diagnosis of multiple sclerosis: A consensus statement. Mult Scler. 2023 Feb;29(2):182-195.
- Hegen H et al. Cerebrospinal fluid kappa free light chains for the diagnosis of multiple sclerosis: A systematic review and meta-analysis. Mult Scler. 2023 Feb;29(2):169-181.
- Solomon AJ et al. Global Barriers to the Diagnosis of Multiple Sclerosis: Data From the Multiple Sclerosis International Federation Atlas of MS, Third Edition. Neurology. 2023 Aug 8;101(6):e624-e635.
M-ME-00000856
