Analgosedacija za dijagnostičke procedure kolonoskopije, gastroskopije, cistoskopije i radiološke procedure

Dr Dejan Leković, spec. anesteziolog

Klinički centar Crne Gore

Broj neinvazivnih i minimalno invazivnih medicinskih procedura koje se izvode van operacione sale, u ambulantnim uslovima, pokazuje eksponencijalni rast tokom posljednjih decenija. Za izvođenje nekih terapijskih intervencija ili dijagnostičkih procedura dovoljna je samo sedacija ili samo analgezija, a u nekim slučajevima postoji potreba za analgosedacijom. Sa uvođenjem kratko djelujućih sedativa, opijatnih analgetika, kao i antagonista navedene grupe ljekova, upotrebom anestetika sa brzim početkom i kratkim periodom djelovanja, a uz primjenu neinvazivnog monitoringa, analgosedaciju je moguće bezbijedno izvoditi u različitim bolničkim ili ambulantnim uslovima.

Mnoge anesteziološke profesionalne organizacije definisale su sedaciju na različite načine, uz davanje pratećih vodiča za njeno izvođenje. U posljednje vrijeme naziv analgosedacija se definiše kao tehnika davanja sedativa ili disocijativnih anestetika, sa ili bez analgezije, kako bi pacijent bio u stanju da toleriše neprijatne procedure, sa održavanjem nepromijenjene kardio-respiratorne funkcije. Ona dovodi do smanjenja nivoa stanja svijesti kod pacijenta uz adekvatnu oksigenaciju i protekciju disajnih puteva. Razumijevanje različitih dubina sedecije osnovno je u izvođenju same procedure.

U zavisnosti od potreba same procedure, zahtjevi koji treba da se zadovolje davanjem analgosedacije mogu biti različiti, najčešće su:

– Bezbijednost pacijenta;

– Smanjenje bola i uznemirenosti kod pacijenta, koje su posljedica izvođenja same procedure;

– Miran pacijent, bez pokreta tokom izvođenja procedure;

– Maksimalno obezbjeđivanje uslova za uspješno izvođenje procedure;

– Što brži oporavak pacijenata i povratak u stanje prije sedacije.

Indikacije za izvođenje analgosedacije mijenjaju se od pacijenta do pacijenta, u  zavisnosti od prisutne uznemirenosti i bola koji je uzrokovan datom procedurom. Pacijenti mogu imati potrebu samo za smanjenjem uznemirenosti, ili samo za analgezijom, za imobilizacijom ili za kombinacijom svega  naprijed navedenog. Intervencije mogu biti bolne ili bezbolne, što postavlja različite ciljeve u smislu postizanja analgezije tokom izvođenja analgosedacije. Potrebe za sedacijom takođe mogu biti različite i kreću se od minimalne sedacije do minimalne anestezije.

Ljekovi za sedaciju imaju širok dozni interval bezjbednog davanja ali su obično ,,slabi” i nedovoljni za postizanje zadovoljavajućeg stepena analgosedacije.  Mogu da dovedu do produženog stanja neadekvatne budnosti, moguće obstrukcije disajnog puta, depresije disanja, pogotovo kod gornje endoskopije (gastroskopije, endoskopske retrogradne holangiopankreatografije (ERCP), endoehosonografije, enteroskopije – gornji pristup), kao i moguće postproceduralne mučnine i povraćanja, obično zbog datih prevelikih doza radi postizanja željenog nivoa sedacije. Propofol je kratkodjelujući anestetik, koji sa svojim brzim početkom djelovanja, kratkim poluživotom eliminacije, antiemetičkim osobinama i adekvatnim amnestičkim efektima tokom izvođenja različitih intervencija, čini se pogodnijim lijekom za izvođenje analgosedacije od sedativa.

Najbolji anesteziološki pristup postizanja analgezije i sedacije tokom različitih endoskopskih i radioloških dijagnostičkih i terapijskih procedura još uvek je tema mnogih aktuelnih kliničkih istraživanja. Način izvođenja analgosedacije treba da omogući brz i predvidljiv oporavak pacijenta, hemodinamsku stabilnost, minamalnu vjerovatnoću pojave neželjenih događaja i postproceduralne pojave mučnine i povraćanja. Propofol po svojim osobinama najoptimalniji je za izvođenje sedacija. Bolus doze od 1,5-2,5mg/kg propofola brzo uvode u san pacijenta, a kasnije ponovljene doze od 10-30mg dovoljne su za postizanje potrebne sedacije sa očekivanim amnestičkim efektom. Međutim, kod ovakve sedacije, samo sa propofolom, česti su efekti predoziranja, kao što su hipoksija, hipoksemija i hipotenzija. Dodavanjem opijatnih analgetika, povećavamo hipnotički efekat propofola i smanjujemo njegovu potrebnu dozu.

Analgosedacija se najčešće izvodi upotrebom više ljekova. Kratkodjelujući benzodiazepini, sami ili u kombinaciji sa opijatnim analgeticima, najviše se upotrebljavaju za analgosedaciju. Navedenim ljekovima dodaje se propofol u subanestetičkim dozama kako bi se postigao željeni nivo depresije svijesti.

Kod korišćenja više lijekova mora se voditi računa o njihovom sinergističkom dejstvu, koje smanjuje potrebnu dozu svakog upotrijebljenog lijeka ponaosob, uz postizanje željenog nivoa sedacije i analgezije. Takođe se mora obratiti pažnja i na mogućnost pojave neželjenih događaja zbog sinergizma ljekova. Na postizanje željenog nivoa sedacije od značaja je i način davanja ljekova tokom sedacije. U posljednjih pet godina, veliki broj studija imao je za cilj ocjenu efekta primjene manuelno (u bolusu) datih ljekova tokom sedacije i ciljno kontrolisane infuzije (Target controlled infusion). Rezultati većine studija ukazuju na prednosti korišćenja ciljno kontrolisane infuzije ljekova, u smislu postizanja željenog stepena sedacije upotrebom manje količine ljekova, kao i manje učestalosti neželjenih događaja.

Pacijent treba da je informisan i saglasan sa izvođenjem analgosedacije. U  preanestetičkoj viziti i pripremi, pacijenta upoznajemo sa koristima, rizicima i ograničenjima ovakvog načina rada planiranih procedura. Takođe, pri ovom susretu sa pacijentom, uzima se detaljna anmneza koja bi imala za cilj procjenu mogućih rizika od planirane analgosedacije, kao i sagledavanje opšteg zdravstvenog stanja pacijenta (potreba za izmjenama u stepenu sedacije kao posljedice postojećeg komorbiditeta).

Najčešće se koristi ASA klasifikacija za podjelu pacijenta na rizične grupe za izvođenje anestezije. Pacijenti iz grupe ASA I i II ne zahtijevaju nikakvu korekciju u izvođenju same procedure, osim ako ne navode alergiju na ljekove koji će se koristiti ili nepredviđene reakcije na prethodno izvođene procedure. Kod pacijenata iz grupe ASA III i IV, samu analgosedaciju treba prilagoditi njihovom zdravstvenom stanju, uz detaljniju preoperativnu evaluaciju i monitoring tokom izvođenja same procedure. Preoperativno, pored naprijed navedenih pregleda, često su potrebni dodatni pregledi vezano za prisutna oboljenja pacijenta.

Kontinuirani monitoring saturacije i pulsa pulsnim oksimetrom i povremeno neinvazivno mjerenje krvnog pritiska tokom perioda izvođenja procedure, od perioda prije davanja ljekova do perioda potpunog oporavka, preporučuje se za svakog pacijenta. Kontinuirani EKG monitoring nekada je neophodno primijeniti kod pacijenta sa pozitivnom anamnezom o postojanju kardiološkog i plućnog komorbiditeta u bolničkim uslovima. Iako nije jasno pokazana korist od rutinske profilaktičke oksigenacije, uobičajeno je respiratorna potpora kiseoničnom maskom, obzirom na čestu pojavu pada saturacije tokom endoskopskih procedura. Vizuelna procjena respiratorne aktivnosti često nije dovoljna da se dektetuju periodi apneje tokom sedacije, pa se preporučuje upotreba kapnografa tokom izvođenja dužih endoskopskih procedura.

Analgosedacija se primjenjuje kod izvođenja neinvazivnih i invazivnih dijagnostičkih i terapijskih procedura. Radiološka snimanja, sa i bez kontrasta (skener, multislajsni skener, magnetna rezonanca, pozitron emisiona tomografija) spadaju u neinvazivne dijagnostičke procedure koje su bezbolne i gdje sedacija ima za cilj da se pacijent dovede u mirno stanje bez pokreta, koji bi mogli da umanje uspješnost izvođenja dijagnostičkih procedura. Kako bi se postigla željena imobilizacija pacijenta, ponekad je neophodna duboka sedacija ili minimalna anestezija.  Jednostavne endoskopske procedure mogu se izvesti u umjerenoj sedaciji, dok se  dugotrajne i komplikovane endoskopske procedure često  ne mogu uspješno realizovati bez uvođenja pacijenta u duboku sedaciju.

Najčešći neželjeni događaji tokom analgosedacije su hipoksemija i hipotenzija. Hipoksemija i hipotenzija se obično definišu kao saturacija O2<90% i sistolni pritisak <90mmHg. Najveći broj kardiopulmonalnih komplikacija može se prevenirati pažljivim monitoringom nivoa sedacije i preproceduralnom procjenom rizika za njihovu pojavu kod pacijenta. Primjenom antagonista za sedative i opijatne analgetike, neželjeni događaji izazvani ovim ljekovima mogu se skoro potpuno eliminisati. Oporavak pacijenta poslije sedacije treba da je u izdvojenoj prostoriji u odnosu na mjesto izvođenja sedacije i pod stručnim nadzorom.