Dr Olivera Bošković, spec. interne medicine
Klinički centar Crne Gore
Incidencija dijabetes melitusa (DM) nastavlja da raste i brzo je postala jedna od najrasprostranjenijih i najskupljih hroničnih bolesti širom svijeta. Tokom protekle tri decenije globalni broj oboljelih od dijabetesa je narastao sa 30 miliona u 1985. na 382 miliona u 2014, sa trenutnim trendovima koji ukazuju da će ove stope samo nastaviti da rastu. Najnovije procjene Međunarodne federacije za dijabetes su da će 592 miliona (1 od 10 osoba) širom svijeta imati DM do 2035. godine.
Postoji bliska veza između DM i kardiovaskularne bolesti (KVB), koja je najčešći uzrok morbiditeta i mortaliteta kod pacijenata sa dijabetesom. Kardiovaskularni (KV) faktori rizika kao što su gojaznost, hipertenzija i dislipidemija su česti kod pacijenata sa DM, što ih stavlja u povećan rizik od neželjenih kardiovaskularnih događaja, posebno onih sa tipom 2 DM. Pored toga, mnoge studije su otkrile biološke mehanizme, kao što su povećan oksidativni stres, povećana koagubilnost, endotelna disfunkcija, autonomna neuropatija povezane sa DM, nezavisno povećavaju rizik od KVB kod pacijenata sa dijabetesom i doprinose povećanju prevalencije infarkta miokarda, revaskularizacije, moždanog udara i srčane insuficijencije. Stoga je ciljanje faktora rizika za KV kod pacijenata sa DM ključno za minimiziranje dugoročnih kardiovaskularnih komplikacija bolesti, kao i da se liječenje fokusira na ono što će imati najveći klinićki uticaj na poboljšanje kardiovaskularnih ishoda.
Brojni su izazovi u liječenju pacijenata oboljelih od DM imajući u vidu kardiovaskularne bolesti, u nastavku ćemo pobrojati najvažnije od njih po cjelinama.
Gojaznost
Gojaznost je česta kod pacijenata sa DM, posebno kod dijabetes melitusa tip 2 (T2DM), i povezana je sa povećanim rizikom od KVB. Jedan mogući mehanizam koji povezuje DM i gojaznost sa kasnijim KVB je upala niskog stepena. DM i insulinska rezistencija su povezani sa prekomjernom ekspresijom mnogih citokina od strane masnog tkiva. Prekomjerna ekspresija ovih citokina doprinosi povećanju inflamacije i akumulaciji lipida, koji štetno utiču na krvne sudove i mogu dovesti do razvoja endotelne disfunkcije, infarkta miokarda i kardiomiopatije (CMP). Pacijenti sa dijabetesom takođe imaju povećane količine C-reaktivnog proteina (CRP), što može doprinijeti endotelnoj disfunkciji. Takođe se pokazalo da CRP povećava apsorpciju oksidisanih lipoproteina niske gustine (LDL) u zidovima koronarne vaskulature, što može doprinijeti endotelnoj disfunkciji, kao i razvoju aterosklerotskih plakova. Insulinska rezistencija je takođe povezana sa povećanjem slobodnih masnih kisjelina u plazmi, što dovodi do povećanja zaliha mišićnih triglicerida, proizvodnje glukoze u jetri i povećane proizvodnje insulina kod pacijenata sa T2DM. Insulinska rezistencija je takođe povezana sa kardiomiopatiom kod dijabetičara preko hipertrofije kardiomiocita i kontraktilne disfunkcije.
Hipertenzija
Hipertenzija je veoma česta među pacijentima sa T1DM i T2DM, sa stopama prevalencije od 30% i 60%. Usko je povezana sa razvojem dijabetičke nefropatije (DN). Kod pacijenata sa DN, bubrežne ćelije su stimulisane hiperglikemijom, što dovodi do proizvodnje humoralnih medijatora, citokina i faktora rasta. Proizvodnja ovih faktora je često odgovorna za strukturne promjene uočene u glomerulima pacijenata sa dijabetesom. Ove strukturne promjene povećavaju pritisak filtracije i često dovode do mikroalbuminemije sa kompenzatornom aktivacijom sistema renin-angiotenzin (RAAS). Hronična aktivacija RAAS često napreduje do hipertenzije, izazivajući dodatni stres na glomerule i dodatno oštećenje nefrona pacijenata sa dijabetesom. Ako se ne liječi, DN može napredovati do nefrotskog sindroma, koji se karakteriše proteinurijom, hiperkoagulabilnim stanjem i hiperlipidemijom, što može doprinijeti povećanom riziku od KVB kod pacijenata sa dijabetesom sa bubrežnom disfunkcijom.
Dislipidemija
Dijabetičari su pod povećanim rizikom od razvoja dislipidemije. Jedan mehanizam koji leži u osnovi ove veze je povećano oslobađanje slobodnih masnih kisjelina (FFA) prisutnih u masnim ćelijama otpornim na insulin. Visoki nivoi slobodnih masnih kiselina podstiču proizvodnju triglicerida, što zauzvrat stimuliše lučenje apolipoproteina B (ApoB) i VLDL holesterola. Visoki nivoi ApoB i VLDL povezani su sa povećanim rizikom od KVB. Pored visokog ApoB i VLDL, hiperinsulinemija je povezana sa niskim nivoom lipoproteina visoke gustine (HDL). Hiperglikemija takođe može negativno uticati na lipoproteine (posebno LDL i VLDL) kroz povećanu glikozilaciju i oksidaciju, smanjujući vaskularnu usklađenost i olakšavajući razvoj agresivne ateroskleroze. Visoka koncentracija FFA i triglicerida u cirkulaciji, povećana stimulacija ApoB i VLDL holesterola, smanjeni nivoi HDL i modifikacija lipoproteina doprinose visokoj prevalenciji KVB kod pacijenata sa dijabetesom.
Aterosklerotska kardiovaskularna bolest (ASCVD)
Vodeći uzrok smrti osoba oboljelih od DM jesu aterosklerotske kardiovaskularne bolesti. Klinički se ateroskleroza može manifestovati kao: koronarna bolest srca (angina pektoris, infarkt, nagla srčana smrt); cerebrovaskularna bolest (šlog); periferna vaskularna bolest (intermitentne klaudikacije, gangrena). Najčešće kliničke manifestacije su posledica rupture aterosklerotskog plaka što aktivira proces trombogeneze i dovodi do razvoja začepljenja krvnih sudova. Uklanjanje faktora rizika, kao što su gojaznost, hiperlipidemija, hipertenzija, dovodi do popravljanja endotelne disfunkcije i usporavanja patogeneze aterosklerotskog plaka.
Dijabetička kardiomiopatija
Čini se da DM direktno doprinosi razvoju CMP, a ne isključivo preko koronarne ateroskleroze i hipertenzije. Dijabetička CMP uključuje promjene koje se javljaju u strukturi i srčanoj funkciji dijabetičara. Konkretno, dijabetičari imaju tendenciju da imaju veću srčanu masu, posebno masu lijeve komore, od onih bez DM. Ovo može biti povezano sa povećanim oslobađanjem citokina kao što su leptin i rezistin koji imaju hipertrofične efekte na kardiomiocite. Pacijenti sa DM takođe imaju tendenciju da imaju blago smanjenu dijastolnu funkciju u poređenju sa nedijabetičarima. Mnogi mehanizmi koji doprinose smanjenju sistolne i dijastolne funkcije uočeni kod pacijenata sa dijabetesom takođe ih stavljaju u povećan rizik od srčane insuficijencije (HF). Prevalencija HF, posebno srčane insuficijencije i očuvane ejekcione frakcije, veća je kod pacijenata sa dijabetesom (16%-31%) nego u opštoj populaciji (4%-6%). Dok se neke od razlika mogu objasniti tradicionalnim faktorima rizika za KV, DM može nezavisno da promijeni strukturu i funkciju srca promovišući hipertrofiju i fibrozu.
Kardiovaskularna autonomna neuropatija (KAN)
KAN je česta među pacijentima sa DM i povezana je sa povećanom stopom smrtnosti od KVB. Kliničke manifestacije KAN-a su tahikardija u mirovanju, posturalna hipotenzija, netolerancija na vježbanje, abnormalna koronarna vazomotorna regulacija, povećan QT interval i perioperativna nestabilnost. Zajedno, kliničke manifestacije KAN-a su povezane sa povećanim rizikom od bubrežne bolesti, moždanog udara, KVB i iznenadne smrti. Razvoj i napredovanje KAN-a je vjerovatno povezan sa disregulacijom autonomnog nervnog sistema (ANS) sa povećanom aktivnošću simpatikusa i povišenim inflamatornim markerima. Incidencija KAN-a se povećava sa godinama i neadekvatnom kontrolom glikemije, što pacijente sa DM dovodi u veći rizik od razvoja i KAN-a i KVB.
Infarkt miokarda i DM
Dijabetes je glavni faktor rizika za razvoj koronarne bolesti sa većom incidencom IM kod pacijenata sa DM u odnosu na one bez. Pored toga, nakon IM, dijabetičari imaju veće stope morbiditeta, mortaliteta i ponovnog infarkta od nedijabetičara, sa jednogodišnjim mortalitetom od skoro 50%.
Tiha ishemija miokarda takođe može doprinijeti većoj stopi IM kod pacijenata sa dijabetesom. Pacijent sa tihom ishemijom su često asimptomatski i dijagnostikovani su kasnije u progresiji koronarne bolesti, što je povezano sa višim stopama mortaliteta i morbiditeta od IM. Tiha ishemija je daleko češća kod pacijenata sa DM (10%-20%) nego kod onih bez DM (1%-4%).
U narednom tekstu ćemo pisati o tome koja su dostupna rješenja za navedene izazove i kako uz dobru glikemijsku kontrolu redukovati kardiovaskularne rizike kod pacijenata. Time ćemo postići da pacijenti žive duže i ostanu izvan bolnice.
Dodajte komentar