Dijabetesna nefropatija

Dijabetesna nefropatija je mikrovaskularna komplikacija insulin zavisnog (tip I) i insulin nezavisnog dijabetesa (tip II). Prisutna je perzistentna proteinurija, retinopatija (90 %, 60%), hipertenzija. Ne javlja se kod svih bolesnika sa dijabetes melitusom. Njena incidenca u populaciji bolesnika sa dijabetes melitusom iznosi 10-50 %. Ona je uz hipertenziju najčešći uzrok ESRD-a, koji zahtijevaju terapiju zamjene bubrežne funkcije (oko 30-35 % u SAD-u). Porast incidence dijabetesne nefropatije posljedica je porasta incidence dijabetesa melitusa (starenje opšte populacije, češća pojava dijabetesa melitusa, smanjena smrtnost od kardio­vaskularnih bolesti). Dijabetes melitus tipa I i dijabetes melitus tipa II zahvataju 0.5 %, odnosno 4% opšte populacije, nefropatija komplikuje 30-50% sličajeva tipa I i 10-30% slučajeva tipa II. Većina dijabetičara sa ESRD-om ima dijabetes melitus tipa II, jer je znatno veća prevalenca dijabetesa melitusa tipa II (90 % svih pacijenata sa dijabetom). Češće obolijevaju muškarci (1.7 : 1), najveća incidenca je u uzrastu od 11 i 20 god., dijabetes melitus tip II češći je kod pripadnika crne rase nego kod bijelaca (3.7 : 1). U prvih deset godina trajanja, mali broj dijabetičara razvije dijabetesnu nefropatiju. Nakon toga njena incidenca brzo raste, a maksimum dostiže poslije 20 godina trajanja. Rijetko se javlja kod bolesnika kod kojih dijabetes traje 35 i više godina.

Faktori rizika za razvijanje dijabetesne nefropatije jesu: neregulisana hiperglikemija, sistemska hipertenzija, glomerulska hipertenzija i hiperfiltracija, proteinurija, pušenje, hiperlipidemija, genski polimorfizam (renin-angiotenzin osovina). dijabetesne nefropatije, uz koronarnu bolest, glavni su uzrok smrti kod obolje­lih od dijabetesa melitusa, a rizik od razvoja ishemijske bolesti srca više je od 15 puta veći kod pacijenata sa proteinurijom u odnosu na one sa normoalbuminurijom. U odnosu na non diabetes mellitus populaciju, mortalitet je kod osoba koje pate od dijabetesa melitusa tip I sa proteinurijom veći 20-40 puta, 2 puta veći kod dijabetes melitusa tipa I bez proteinurije, a desetogodišnje preživljavanje sa perzistentnom proteinurijom pedesetih godina prošlog vijeka bilo je 20%, a devedesetih godina 80%. Kod osoba koje pate od dijabetesa melitusa tipa II deseto­godišnje preživljavanje je 30%, kod pacijenata sa proteinurijom, i 55% kod onih bez proteinurije.

Za nastanak morfoloških promjena bubrega odgovorni su brojni metabolički činioci i procesi, kao što su: hiperglikemija i neenzimatska glikolizacija (promjene bazalne membrane i drugih struktura glomerula), povećan sadržaj poliola sorbitola, smanjen sadržaj mioinozitola (oštećenje osmoregulacije u ćelijama), biohemijske promjene u ekstraćelijskom matriksu (smanjena sinteza najvažnijeg glikozoaminoglikana heparin-sulfata, kao i sinteza sijalične kiseline – sijaloglikoprotein, povećana biosinteza kolagena, glavnog sastojka ekstraćelijskog matriksa), gubitak negativnog naelektrisanja glomerulske bazalne membrane, povećani intraglomerulski pritisak, kao i fizička sila, može da ošteti površinu endotela i epitela, kao i normalnu funkciju glomer­ulske barijere, što dovodi do proteinurije i akumulacije proteina plazme u mezangijumu. U ranoj fazi dijabetesne nefropatije bubr­ezi su uvećni, kao i svi glomeruli i njihovi nefroni. Na ovo utiču hemodinamski činioci, kao i hiperglikemija, brojni faktori rasta – somatomedin C, EGF, IGF1, TGF, angiotenzin II.

Najranija promjena u funkciji bubrega kod dijabetesne nefropatije glomerulska hiperfiltracija i hipertenzija, za šta su odgovorni hemodinamski i humoralni činioci: hiperperfuzija bubrega (povećanje filtracionog pritiska, povećan otpor u aferentnoj i eferentnoj arterioli, posebno u eferentnoj, povećanje glomerulskog transkapilarnog hidrauličnog pritiska, povećanje kapilarne površine – povećanje ultrafiltracionog koeficijenta, hiperglikemija)

Druga značajna funkcionalna promjena bubrega u dijabetesnoj nefropatiji jeste mikroalbuminurija, koja je kod dijabetesa melitusa tipa I znak rane pojave dijabetesne nefropatije a kod dijabetesa melitusa tipa II znak povećanog rizika od KVS morbiditeta i mortaliteta. Bolesnici koji pate od dijabetesa melitusa tipa II i mikroalbuminurije češće imaju hipertenziju i retinopatiju, a kod bolesnika sa dijabetičnim oštećenjima očnog dna, mikroal-buminurija je povezana sa hipertenzijom i povećanom koncen­tracijom Von Vilebrandovog faktora (znak disfunkcije endotela). Mikroalbuminurija dostiže nefrotski nivo nakon 5-10 godina trajanja albuminurije (10-15 god. poslije razvoja dijabetesa melitusa). Mikroalbuminurija je u ranoj fazi dijabetesne nefropatije glomerulskog porijekla (nema povećanja ekskrecije (32 mikroglobulina). U ranoj fazi dijabetesa melitusa tipa I javljaju se i promjene u funkciji tubula, povećanu reapsorpciju glukoze prati i povećana reapsorpcija natrijuma, smanjuje se njegov dotok u distalne tubule, što uslovljava povećanje JGF-a putem glomerulo-tubulske povratne sprege. Smanjena je tubulska reapsorpcija fosfata, a insulin povećava tubulsku reapsorpciju natrijuma u distalnim i fosfata u proksimalnim tubulima. U kasnoj fazi dolazi do progresivnog smanjenja JGF-a uz smanjenje jačine bubrežnog protoka plazme, odnosno smanjenja koeficijenta ultraf ltracije (smanjenje kapilarne površine glomerulskog f ltra). Proteinurija je obilnija i manje selektivna, što je posljedica gubitka selektivnosti zavisne od veličine molekula, ali se održava i smanjena selektivnost uzrokovana promjenom naelektrisanja membrane, i ona je tubulskog porijekla. Progresija dijabetesne nefropatije dovodi do izraženog nefrotskog sindroma. Kad se razvije, bolest naglo napreduje, razvija se azotemija, a terminalni stadijum nastupa nakon 5-7 god. od pojave proteinurije. Bolesnici sa nefrotskom proteinurijom imaju brzo pogoršanje i 1/3 njih završi u terminal­noj fazi.