Dijagnoza i kliničke manifestacije bolesti malih krvnih sudova mozga

0
927

Dr Balša Vujović, spec. neurologije

Klinički centar Crne Gore

 

Bolesti malih krvnih sudova čine grupu patoloških procesa koji pogađaju male arterije, arteriole, kapilare i venule mozga (< 500 μm). U pitanju su terminalni krvni sudovi između kojih nema anastomoza.

Etiopatogeneza bolesti malih krvnih sudova mozga je raznolika. Faktori rizika za nastanak bolesti malih krvnih sudova su: starosna dob, hipertenzija, pušenje, hiperlipidemija, dijabetes, zloupotreba alkohola, ishemijska bolest srca i sl.

Kliničke manfiestacije ovih događaja veoma su heterogene i mogu varirati od blagih, gotovo klinički nijemih formi do moždanog udara. Podrazumijevaju poremećaje kognitivnih funkcija, neurološke simptome i znake, kao i psihijatrijske manifestacije.

Kognitivni poremećaji uključuju: egzekutivnu disfunkciju (nemogućnost planiranja i izvođenja prethodno naučenih radnji), mentalnu usporenost, poremećaje pamćenja i koncentracije i poremećaje vizuo-prostornih funkcija.

Neurološki simptomi i znaci obuhvataju: parkinsonizam i poremećaje hoda („magnetni hod” sitnim koracima sa redukovanim mahanjem rukama u hodu), nestabilnost i padove, poremećaje kontrole mokrenja, poremećaje govora (dizartrija) i otežano gutanje (disfagija).

Psihijatrijske manifestacije bolesti malih krvnih sudova mozga mogu biti: depresija, apatija, gubitak motivacije, deluzije, halucinacije, agitacija, nesanica i dezinhibicija.

Za kvalitet života ovih  pacijenata bitan je i poremećaj kontrole sfinktera, vrtoglavica, kao i centralni vertigo. Gruba razlika između centralnog i perifernog vertiga je u intenzitetu, načinu nastanka, trajanju, autonomnoj disfunkciji, a prisutni su udruženi simptomi. Postoji 5 ključnih kriterijuma centralnog vertiga: prisustvo drugih neuroloških simptoma i znakova (glavobolja, diplopije…), pojava nistagmusa bez prisustva nestabilnosti i vrtoglavice u pozicionim testovima,  tipični pravac nistagmusa posebno vertikalni pri pogledu nadolje i nistagmus koji mijenja pravac u pozicionim testovima, loš odgovor na terapijske mjere, česti recidivi simptoma.

Za brzu kliničku orijentaciju u svakodnevnom radu pored neurološkog pregleda, koriste se neuropsihološki testovi. Dijagnostički zlatni standard je magnetna rezonanca, gdje se nerijetko kao nalaz može naći lakunarni moždani infarkt. Ukoliko lakunarni infarkt podrazumijeva ishemijsku leziju bijele mase, njegov prognostički značaj je veliki jer povećava rizik za moždani udar 5 puta, a za nastanak demencije gotovo dva puta.

Depresija i bolest malih krvnih sudova mozga

Smatra se da oko 1/3 pacijenata dobije klinički signifikantnu depresiju u nekom stadijumu poslije moždanog udara. Robinson[1] je u svojoj studio našao da 19.3% pacijenata ima značajniju depresivnu epizodu u akutnoj i subakutnoj fazi lakunarnog moždanog udara. Funkcionalni deficit, život bez supružnika/porodice i prisustvo faktora rizika za moždani udar nezavisno su udruženi sa povećanim rizikom za razvoj depresije kod  bolesti malih krvnih sudova. Kod osoba sa depresijom prije moždanog udara dvostruko je veći rizik od suicida.

Depresija se karakteriše perzistentno lošim raspoloženjem u roku do dvije sedmice, gubitkom interesovanja i zadovoljstva svakodnevnim aktivnostima, promjenama apetita i poremećajima spavanja, osjećajem krivice i bezvrednosti, gubitkom energije, poremećajima mišljenja i koncentracije, psihomotornom agitacijom i/ili retardacijom, suicidalnim idejama. Ona značajno narušava kvalitet života pacijenata, pogotovu kad je riječ o starijoj populaciji.

Vaskularna depresija je dijelom nedovoljno definisana, čak možda i kontroverzan termin. Vaskularna depresija (VaDep) predstavlja podtip depresije kasne životne dobi („Late Life Depression”) koja čini bar 50% većih depresivnih epizoda starijih osoba. Potrebno je da pacijent ima neke jasne simptome, bolest malih krvnih sudova, kliničku povezanost sa cerebrovaskularnom bolešću. Javlja se posle 65. godine života, a interesantno je da nema lične ili porodične istorije depresije. Kliničke karakteristike čine i egzekutivna disfunkcija, gubitak energije, anhedonija, psihomotorna retardacija, gubitak motivacije.

Depresivna simptomatologija ne mora ispunjavati DSM-V kriterijume za afektivne poremećaje.  Povećana  je incidencija vaskularnih faktora rizika i  cerebro­vaskularnih bolesti, povećan je rizik od kognitivne deterioracije. Fluktuirajući tok kognitivne deterioracije zavisi i od progresije hiperintenznih lezija bijele mase mozga. Abnormalnosti na neuroimidžingu pokazuju dilataciju komorskog sistema, atrofiju i promjene bijele mase.

Terapijski, u pitanju su dosta rezistentni oblici bolesti. Očekivano, vaskularna depresija produžava boravak pacijenta na liječenju, utiče na kvalitet života, loše socijalno  prilagođavanje, tretman je limitiran. Dolazi do oštećenja i pacijent je smrtnom riziku izložen više nego drugi. Prepoznati su i rani prediktori među kojima su posebno interesantni patološko plakanje i katastrofična reakcija u prvih nekoliko dana. Vaskularna depresija je udružena sa lošim funkcionalnim oporavkom. Ona može da produži odnosno odloži oporavak za čak dvije godine.

Mortalitet kod tih pacijenata 3,5 puta je veći u odnosu na ostale u roku od 10 godina. Takođe, oni imaju povećan rizik od senilnosti. To limitira njihove socijalne kontakte i jasno je da imaju još veću stopu smrtnosti: čak 90% je imalo smrtni ishod[2] u navedenom roku.

Preklapanje depresije i neuroloških oštećenja čini dijagnozu vaskularne depresije otežanom.  U važne simptome spadaju: kognitivni deficit, hronični zamor, apatija – motivacioni poremećaj koji se javlja kod 23- 57% pacijenata[3], anozognozija – gubitak ili smanjenje uvida u senzorno, kognitivno ili afektivno oštećenje.

Vaskularno kognitivno oštećenje i bolest malih krvnih sudova mozga

Vaskularno­kognitivno oštećenje (VKO) označava spektar kognitivnih oštećenja uzrokovan različitim tipovima cerebrovaskularnih bolesti. U odnosu na „mehanički” uzrok postoje: vaskularno­kognitivno oštećenje povezano sa bolestima velikih krvnih sudova, sa bolestima malih krvnih sudova, hronični hemoreološki poremećaji (policitemija), ali su bitni i genetski faktori, inflamacija, neurodegeneracija[4]

U ovom spektru oštećenja razlikujemo pojam „poststroke” demencije – to je bilo koja demencija koja se javlja nakon klinički relevantnog cerebrovaskularnog događaja. Naročito se ističe termin vaskularne demencije, sa brojnim podgrupama: multiinfarktna kortikalna vaskularna demencija, supkortikalna ishemička vaskularna demencija, demencija usljed strateški lokalizovanog moždanog udara, hipo-perfuziona demencija, hemoragička demencija, demenciju uzrokovanu specifičnim arteriopatijama.

Vaskularna demencija je uži pojam od vaskularno­kognitivnog poremećaja. Mnogi faktori odlučuju o tome da li će do nje doći: demografski, pacijenti stariji od 65 godina, ženski pol,  genetika, karakteristike moždanog udara, i drugi pridruženi faktori koji se mogu identifikovati: fizički, kognitivni aparat, infekcija u bolnici, rani epileptični napadi prije moždanog udara i sl. Na neuroimidžing skeneru moguće je vidjeti komplikovanu atrofiju, bolesti krvnih sudova.

Iako je Alchajmerova demencija (AD) najćešći uzrok kognitivnih poremećaja u osoba starije životne dobi, kognitivna oštećenja uzrokovana vaskularnim bolestima, uključujući i supklinička oštećenja mozga, tzv. neme infarkte mozga kao i klinički jasne moždane udare, važni su nezavisni uzroci kognitivnih poremećaja i drugi su najčešći uzrok demencije.

Ukupna prevalencija demencije u bogatim zemljama iznosi 5–10% kod osoba starijih od 65 godina, a u epidemiološkim studijama je pokazano da će jedan od tri muškarca i jedna od dve žene starijih od 65 godina razviti ili moždani udar ili demenciju. Prevalencija vaskularne demencije (VD) udvostručuje se svakih 5 godina. Epidemiološka ispitivanja i neuropatološki podaci potvrđuju da je VD odgovorna za oko 20% slučajeva demencije te da se vaskularna oštećenja često nalaze i kod bolesnika sa AD.

(VASKULARNO KOGNITIVNO OŠTEĆENJE, Vodič za lekare, doc. dr Milija D. Mijajlović, „Richter Gedeon”, 2019, str. 1)

U prevenciji vaskularnog kognitivnog oštećenja preporučuju se tzv. multiofaktorijelne intervencije koje podrazumijevaju prestanak pušenja i ekscesivnog konzumiranja alkohola, kontrolu tjelesne mase, mediteranski tip ishrane, umjerenu fizičku aktivnost. Nema dokaza o efikasnosti primjene antioksidanasa i vitamina B grupe u prevenciji vaskularnih kognitivnih poremećaja.

Preporučuje se intenzivno liječenje hipertenzije u osoba s rizikom za nastanak VKO obzirom da je dokazana snažna povezanost između hipertenzije u srednjoj životnoj dobi i kognitivnog propadanja u starijoj životnoj dobi u većini.

Postoje jasni dokazi o manjku acetilholinergične transmisije u bolesnika sa VKO, te svoje mjesto u liječenju VKO teoretski imaju inhibitori acetilholinesteraze kao i antagonisti NMDA-glutamatergičnih receptora.

I mnogi drugi ljekovi primjenjuju se u liječenju vaskularne demencije, uključujući antiagregacione ljekove, vazodilatatore, statine, blokatore kalcijumovih kanala, inhibitore preuzimanja serotonina i nootropne ljekove, ali bez za sada jasno dokazane nezavisne i direktne efikasnosti u prevenciji nastanka ili progresije VKO. Neki od ovih ljekova, zajedno sa ljekovima za liječenje vaskularnih faktora rizika, imaju svoje mjesto u liječenju VKO tako što zapravo preveniraju nastanak vaskularnih lezija mozga koje liječe u osnovi VKO, i/ili tako što popravljaju hroničnu cerebralnu hipoperfuziju.

Pozitivne efekte mogu imati i intenzivna mentalna aktivnost, kognitivni trening i kognitivna rehabilitacija, kao i neinvazivna stimulacija mozga (posebno repetitivna magnetna stimulacija).

Izuzetno je važno istaći da je neophodno što ranije prepoznavanje i započinjanje liječenja vaskularnog kognitivnog oštećenja.

 

[1] Robinson: RB, 2003.

[2] Prema studiji Morisa i saradnika. Arch Gen Psychiatry., 2011.

[3] Ne korelira sa depresijom. Depresija korelira sa poremećajima pamćenja i egzekutivnih funkcija.

[4] Front. Neurol. Neurosci., 2009.