FEBRILNA NEUTROPENIJA U ONKOLOGIJI- KARAKTERISTIKE I TERAPIJA

0
2010

a19Febrilna neutropenija je jatrogeno indukovan sindrom koji nastaje kao jedna od komplikacija citotoksične terapije u bolesnika s malignim bolestima. Citotoksični ljekovi dovode do supresije granulocitne loze na nivou progenitornih ćelija koštane srži, oštećujući značajno njihovu DNA molekulu. To se konačno ogleda padom broja neutrofila, te sklonošću nastanku infekcije i sepse. Ovo stanje se definiše kao stanje povišene tjelesne temperature (> 38,5 °C ili 38 °C) u dva mjerenja sa razmakom od 2 sata i apsolutnim brojem neutrofila ispod 0,5 x 109/l ili očekivanim padom ispod 0,5 x 109/l.

Za procjenu rizika od nastanka komplikacija veoma korisnim se pokazao Multinational Association for Supportive Care (MASCC) index, na osnovu kojeg se određuje da li pacijent pripada grupi sa velikim ili malim rizikom za nastanak infekcije odnosno komplikacija.

MASCC scoring index (Multinational Association for Supportive Care) Elementi : Broj poena: • Težina bolesti – blaga simptomatologija 5 • Težina bolesti – umjerena simptomatologija 3 • Težina bolesti – ozbiljna( teška) simptomatologija 0 • Bez hipotenzije (sistolni TA veći od 90 mmHg) 5 • Bez hronične opstruktivne bolesti pluća 4 • Solidni tumor / limfom bez prethodne gljivične infekcije 4 • Dobro hidriran bolesnik 3 • Vanbolnički liječen pacijent 3 • Starost ispod 60 godina 2

(MASCC INDEKS 21 ILI VEĆI UKAZUJE NA MALI RIZIK ZA NASTANAK KOMPLIKACIJA!)

Prije uvođenja novih antibiotika i antimikrobne terapije, smrtnost je uopšte kod ovih bolesnika bila vrlo visoka (više od 80%), no danas, uz brzu intervenciju te primjenu antibiotika i ostalih oblika potporne terapije, smrtnost je manja od 5% .

Važno je napomenuti da su dugi vremenski period uzročnici infekcija kod neutropeničnih pacijenata bili dominantno Gram negativni mikroorganizmi, dok u posljednjoj deceniji dominiraju Gram pozitivni mikroorganizmi tipa S. aureus, S. pneumoniae, S. pyogenes i dr. Bolesnici s febrilnom neutropenijom obično razvijaju kliničku sliku infekcije. Tjelesna temperatura u bolesnika s neutropenijom redovno je povišena (> 38,5 °C ili 38 °C uz trajanje više od jednog sata). Treba naglasiti da se u pojedinih bolesnika ne moraju javiti klasični znaci infekcije, a povišena tjelesna temperatura može biti jedini znak. Isto tako, u pojedinih bolesnika s neutropenijom, povišenje tjelesne temperature može izostati. To se prije svega javlja u starijih bolesnika i bolesnika koji primaju kortikosteroidnu terapiju, a kod njih se može razviti nekarakteristična klinička slika koja može uključivati npr. hipotermiju, hipotenziju, dezorjentisanost ili znakove okultne infekcije.

Liječenje bolesnika s febrilnom neutropenijom mora biti energično i brzo. Postavi li se sumnja na febrilnu neutropeniju, ljekar opšte prakse mora bolesnika hitno uputiti na bolničko liječenje. Bolesniku se pri dolasku odmah ordinira empirijska antibiotska terapija, gdje je potrebno primijeniti antibiotik širokog spektra djelovanja. Nakon toga terapija se nastavlja prema dobijenom antibiogramu.

Prema smjernicama koje je objavila IDSA (Infectious Diseases Society of America) liječenje febrilne neutropenije, koje se isključivo sprovodi u bolnici, sastoji se od:

Procjene bolesnika Procjenjuje se spada li bolesnik s neutropenijom u rizičnu kategoriju za nastanak infekcije.

Inicijalne antibiotske terapije Oralna primjena antibiotika primjenjuje se samo kod odraslih bolesnika s niskim rizikom za nastanak infekcije (sa MASCC indeksom većim od 21).

Treba voditi računa o alergijama pacijenata na ljekove ili pomoćne supstance!

Modifikacije antimikrobne terapije tokom prve nedjelje liječenja:

Bolesnik postaje afebrilan za 3–5 dana: ako uzročnik infekcije nije identifikovan, primijeniti najprikladnije antibiotike; ako uzročnik nije identifikovan, bolesnik ima nizak rizik za razvoj infekcije, a oralna antibiotska terapija je započeta, koristiti i dalje iste ljekove; ako je bolesnik na početku bio s malim rizikom za nastanak infekcije, a intravenska primjena ljekova je započeta i nema naknadnih komplikacija, tada terapijski režim može biti promijenjen nakon 48 sati na per os primjenu ljekova. Trajno povišena tjelesna temperatura tokom prvih 3–5 dana: preispitati postojeću terapiju trećeg dana od početka liječenja; ako nema pogoršavanja kliničke slike, nastaviti koristiti iste antibiotike; ako se klinička slika pogoršava treba promijeniti antibiotike; ako je bolesnik febrilan i nakon petog dana od početka primjene antibiotika, treba razmišljati o uvođenju antimikotika uz ili bez promjene antibiotika.

Dužina primjene antimikrobne terapije: ako je broj neutrofila ≥ 500/mm3 kroz dva dana, nema dokaza za postojanje infekcije; ako su mikrobiološke kulture negativne, a bolesnik afebrilan ≥ 48 sati, antibiotska terapija se prekida; ako je broj neutrofila < 500/mm3 kroz 7 dana, bolesnik ima mali rizik za nastanak infekcije na početku, nema naknadnih komplikacija, a bolesnik afebrilan 5–7 dana, antibiotska terapija se prekida; ako bolesnik ima već na početku visok rizik za nastanak infekcije, a nema naknadnih komplikacija, antibiotsku terapiju treba nastaviti.