Forenzički aspekt sportske gonologije

0
336

Piše: prim. dr Vladimir Čarapić, ortoped

Anatomske strukturalne promjene sa posljedičnim funkcionalnim insuficijencijama čine bazične kvalifikative forenzičkog sudsko-medicinskog vještačenja umanjene životne i sportske aktivnosti, posebno u savremenoj gonologiji.

Mehanizam nastanka povređivanja, metodologija konzervativnog i hirurškog urgentnog zbrinjavanja, kliničko specijalističko liječenje, funkcionalno osposobljavanje i postignuti stepen anatomsko-funkcionalne restitucije, parametri su forenzičke ekspertize posljedica povreda i oboljenja lokomotornog sastava i kičme.

Smanjena životna aktivnost postoji kod gubitka, bitnog oštećenja ili znatnije onesposobljenosti pojedinih organa ili djelova tijela, što sve otežava normalnu životnu aktivnost, iskazujući veće napore u ostvarivanju životnih funkcija i sportskih dometa, što je sve važno za integritet ličnosti i postaje uslov za naknadu materijalne i nematerijalne štete.

Sudskom praksom forenzičko-medicinskog vještačenja, direktno na sudskom ročištu, ekspertizom medicinske dokumentacije i neposrednim kliničkim pregledom povrijeđenog lokomo-tornog segmenta oštećenog sportiste, usaglašeno se određuje stanje umanjenja životne aktivnosti. Ovo se vrši objektivnim stepe-novanjem tjelesnog oštećenja i invalidnosti trajnog karaktera, usaglašenih sa duševnim patnjama, fizičkim bolovima, primarnim i sekundarnim strahom i estetskom naruženošću, kao elementima umanjene opšte životne aktivnosti i kvaliteta života, pri čemu se uključuje i psihološko-sociološki aspekt ličnosti.

Brojna su nova saznanja iz oblasti anatomije, kinematike i biomehanike koljena, koja su mnogo kompleksnija od klasične anatomije koljenog zgloba.

Dosadašnja medicinska znanja sve se više modifikuju u odnosu na funkciju, pa se terminološki novi medicinski stavovi o koljenu izučavaju u posebnoj disciplini funkcionalne gonologije.

U posljednje vrijeme posebno se ističe funkcionalna analiza stabilnosti koljena sa uvođenjem nove nomenklature dinamičke stabilizacije koljena.

Za pasivnu stabilnost, najznačajniji je ligamentum crutijatu posterior – LCP (zadnji unakrsni ligament), koji je dva puta jači od prednjeg unakrsnog ligamenta- LCA i unutrašnjeg kolater-alnog ligamenta – LCM i LCL.

Pivod central određuje osovinu rotacije koljena koja je smještena pored eminencije interkondilice, odnosno tuberculum intercondilare mediale (anteromediale). Zato uopšteno koljeno dijelimo u četiri kvadranta i to: medialni i lateralni dio, koji imaju svoj prednji i zadnji dio (u odnosu na plato tibije). U sredini četiri kvadranta je pivod central. U odnosu na ovo, koljenske nesta-bilnosti kvalifikuju se u dva nivoa.

Za kinematiku koljena najznačajniji su unakrsni ligamenti i zglobni kondili femura i tibije. Problem stabilnosti koljena u ekstenziji je jednostavan, dok je fleksija mnogo složenija.

Fenomen pasivne stabilnosti zavisi od ligamentne cjelovitosti, a aktivna stabilizacija od mišićne funkcije i ekstenzije koljena.

Pes anserinus i m. semimembranicfus preuzimaju ulogu stabilizatora koljena na 60 stepeni  fleksije. Nestabilnost koljenog zgloba predstavlja poseban problem kod progresivnog razvoja degerativnog stanja hrskavica sa negativnim reperkusijama na funkcionalne kapacitete čitave noge.

Mogućnosti liječenja akutnih nestabilnosti koljenog zgloba u posljednje vrijeme dobijaju toliki zamah da se upoređuju sa područjem napretka u oblasti ugrađivanja vještačkih zglobova. Kod aloartroplastike, presudan značaj imaju tehnološki pronalasci, dok je za napredak u liječenju nestabilnosti koljena prvenstvena zahvalnost boljem poznavanju topografske anatomije, biomehanike i posebno kinematike koljena.

Dobar rezultat operativnog liječenja nestabilnog koljena postiže se samo anatomskom i funkcionalnom zamjenom „pivot centrala“ i postraničnih anatomskih struktura.

Paradoksalno koljeno je stabilno pri sportu, jer se radi o neznatnoj prednjoj ili prednje unutrašnjoj nestabilnosti. Tu je povreda prednjeg unakrsnog ligamenta uspješno kontrolisana kod aktivnih stabilizatora koljena.

Ako je nastupila povreda zadnjeg unakrsnog ligamenta, ona ne može biti nadoknađena od aktivnih supstanci stabilizatora koljena.

Kroz zdravstvenu, tjelesnu, psihofiziološku i sociološku procjenu, savremena sportska gonologija naučno valorizuje stepen umanjenja životne i sportske aktivnosti u formi bazične kvalifikovanosti forenzičkog aspekta.

Savremeni tehnološki noviteti: artroskopija, vještački klizni implantanti, kompjuterizovana tomografija, elektro stimulacija, laser, hirurgija meniskusa, vještački ligamenti i magnetna rezonanca tomografije (MR), značajni su u ocjeni dijagnostike kliničkog liječenja, medicinske rehabilitacije, sportske redukacije, invaliditeta i ukupnog umanjenja životne aktivnosti. Predstavljaju osnovne postulate procjene definitivnog stanja, vezanog za prirodu i vrstu sportske povrede koljena.

CT koljenog zgloba se koristi za dijagnostiku lezija i ligamentu krutiatum (LCA, LCP) hrskavica  sastava koljenske artikulacije.

CT uspješno pokazuje lezije hrskavice na femoropatelarnom zglobu. Slike koje nijesu prekrivene sjenkom omogućavaju projekciju, debljinu i gustinu ledirane hrskavice.

CT uspješno zamjenjuje sada već manje značajnu artrografsku tomografiju koljena.

MR predstavlja najpouzdaniju dijagnostičku metodu objektiviziranja prirode, vrste i kvaliteta stanja svih mekih struktura unutrašnjosti koljenog zgloba.

Rade se T1w, T2w, T2fs, SAG, T2Fs, Pdfs, Tran i T2 stirCOR.

Tomogrami pokazuju unutrašnje strukture koljenog zgloba i suprapatelarni bursitis, sinovijalnu reakciju, prednje i zadnje rogove unutrašnjeg i spoljašnjeg meniskusa sa rupturama, retrakcijama i inkarceracijama, stanja u poplitealnoj loži i stepen degerativnih promjena. Konstatuje stanje prednjeg (LCA) i zadnjeg (LCP) unakrsnog ligamenta u smislu intaktnosti, svježe rupture i retrakcionog invertiranja drugih anatomskih promjena.

Posebno se ocjenjuju anatomske strukture unutrašnjeg i spoljašnjeg kolateralnog ligamenta (LCM, LCL). U poplitealnoj loži konstatuje se eventualno postajanje Baekerove ciste, njene veličine izražene u milimetrima i komunikacije sa zglobnim prostorom.

Vodi se računa o prisustvu slobodnih zglobnih tijela, degenerativnim promjenama zglobnih hrskavica, količini i vrsti prisutne zglobne tečnosti i drugim anomalijama u koljenom zglobu.

Zaključak sadrži medicinske dijagnoze nađenih svježih ili hroničnih anomatsko-funkcionalnih parametara insuficijentnosti.

Dinamičke sportske ortoze su funkcionalne ortopedske novine korišćenja ortotskih pomagala za dinamičnu stabilizaciju i rano funkcionalno liječenje posebnih povreda koljenog zgloba sportista, zbog posljedica sportske ozljede ili oštećenja posebnih struktura koljena.

Pomoćna ortotska sredstva za stabilizaciju koljena predstavljaju vidan napredak preventivnog i ranog funkcionalnog liječenja.

Primjenom termoplastičnih i aeroplastičnih materijala sa bočnim pojačanjima omogućava se djelotvorno dejstvo mišićnog treninga uz istovremeno mirovanje lediranih unutrašnjih struktura. Tako se koljenskom ortozom uspješno prevenira nepovoljna pokretljivost, poboljšava metabolizam hondrocita i preve-nira koštana rarifikacija imobilisane noge.

U skladu sa dinamičkim postupkom, umjereno vježbanje i adekvatno funkcionalno anatomsko restrukturiranje sa kinematičkim specifičnostima predstavljaju vid forenzičkog statusa.

Individualnim tehničkim rješenjima, tehnološkim inovacijama i goniometrijskim mjerenjima, omogućava se bolje prilagođavanje za zamjenu muskularno dinamičkih stabilizatora koji jako djeluju i na koljeno, iz razloga što imaju polazne tačke dalje od zgloba.

Posebnim rasporedom fiksacijskih traka na natkoljenicu i potkoljenicu, sprečava se klizanje glavice fibule. Ranom aplikacijom, odmah nakon edemske faze, omogućava se usmjereni trening.

Izometrijskim i dinamičnim vježbanjem m. quadricepsa samostalno i kontinuirano tokom čitavog dana postepeno se educirani pacijent oslobađa fizioterapeuta i duže trajne fiksne imobilizacije, što omogućava doziranu profesionalnu sportsku aktivnost posebnih lezija koljena.

Adekvatnom primjenom koljenskih ortoza postiže se optimalna dinamička stabilnost sa elastično-plastičnim svojstvima u stepenu omogućavanja bržeg postizanja zadovoljavajućeg obima pokretljivosti i nivoa funkcionalnih opštih i lokalnih kapaciteta, za ponovnu uspješnu sportsku aktivnost u domenu mogućnosti trajnog hendikepa.

Sudski vještak ortopedske specijalnosti direktno na sudskom ročištu procjenjuje stepen fizičkog hendikepa zbog kontrakture i nestabilnosti, a usaglašavanjem sa psihijatrom određuje se stepen umanjenja životne i sportske aktivnosti, uz ocjenu intenziteta, fizičkih bolova, straha i estetskih naruženosti.

Evropske tabele umanjene životne aktivnosti (TRIER, BPPI, EIT, ADL, ICF), važe za zemlje Evropske unije, pa predstavljaju bazu usaglašavanja nacionalnih tabela.

Ocjenjivanje se obavlja po završenom medicinskom liječenju i utvrđivanju stepena hendikepa nastalog u uzročno– posljedičnoj vezi sa predmetnom sportskom traumom koljena.

Sudsko-medicinski vještači usaglašeno procjenjuju trajno i definitivno stanje umanjenja kvaliteta života u neposrednoj uzročno-posljedičnoj vezi sa predmetom nezgode sportiste.

Hendikepiranost funkcije oštećenog koljena sportiste utvrđuje se u odnosu na hodanje, trčanje i skakanje, savlađivanjem arhitektonskih prepreka i drugih fizičkih napora koji zahtijevaju simetričnu upotrebu donjih ekstremiteta i specifičnu sportsku sposobnost povrijeđene noge u odnosu na dostignuti vrhunski nivo prethodnih sportskih dometa.

Kvalifikacija procentualnog umanjenja zavisi od sportske discipline, gdje koljeno predstavlja izvršni organ sportske discipline. 

Procjena anatomskih promjena, funkcionalne nesposobnosti, umanjene životne aktivnosti i preostale sportske sposobnosti, predstavljaju sudsko- medicinske specifičnosti sportske gonologije, u odnosu na opštu i specifičnu sportsku sposobnost povrijeđenog sportiste.