Dislipidemija i gojaznost kao tema stručnih skupova
Indeks tjelesne težine veći od 30 danas više ne smije da predstavlja alarm za promjenu životnog stila, pogotovu načina ishrane i aktivnosti. U trenutku kada se takva statistika konstatuje govori se o gojaznosti, a to je daleko od prekomjerne tjelesne težine koja se, podsjećanja radi, kreće u rasponu BMI 25-30. Potrebno je uraditi sve da do ovakvog stanja ne dođe. Ipak, uprkos svim naporima, globalna statistika je poražavajuća.
S ciljem da upozore na ovaj vodeći preventivni faktor rizika za brojne hronične nezarazne bolesti, u okviru stručnih skupova organizovanih u Podgorici, Budvi i Bijelom Polju ljekari Kliničkog centra Crne Gore dr Đorđije Krnjević, dr Milan Popivoda i dr Sreten Kavarić govorili su o gojaznosti i i dislipidemiji. Skup su podržale kompanije Farmegra i Pfizer.
Nije samo estetski problem !
Dislipidemija i gojaznost, kako upozorava dr Đorđije Krnjević, predstavljaju faktore rizika za dijabetes, iako se oni, po veoma zastupljenoj percepciji, smatraju samo za estetski problem. Mogu biti uslovljeni kako faktorima životnog okruženja i navika, tako i hormonskom regulacijom. Da bi se izučavanje ovog javnozdravstvenog problema postavilo na veći naučni nivo u Evropi je odavno postala praksa da se osnivaju udruženja za proučavanje gojaznosti, a član tog sistema je već 7-8 godina i Crna Gora[1].
Ukazujući na poražavajuću statistiku po kojoj je tendencija rasta broja gojaznih strahovita, dr Krnjević ističe da fenomen „problem sa težinom” polako prelazi u „gojaznost”, te da ovaj problem sa dominacijom nezdravih životnih navika postaje globalan pa sve više obuhvata i zemlje u kojima on nije bio tradicionalno zastupljen, npr. zemlje Istoka. Osim u zemljama subsaharske Afrike, problem gladi u svijetu sveden je na minimum, a posebno zabrinjavaju činjenice da ove osobe imaju kraći životni vijek, ali i da se, zbog ovog uzroka, novijim generacijama predviđa kraći životni vijek u odnosu na njihove roditelje. Od dva mlada čovjeka od 25 godina od kojih jedan gojazan, upozorava dr Krnjević, oko 12 godina duži životni vijek imaće onaj koji nije gojazan.
Procjenjuje se da će do 2030. skoro polovina stanovnika SAD-a biti gojazna, a time će, po štetnom uticaju po zdravlje, gojaznost prevazići nikotinizam. Naučnici sa Univerziteta „Columbia” iz 2011. upozorili su da će gojaznost u SAD-u do 2030. godine izazvati dodatnih: 7,8 mil. slučajeva dijabetesa, 6,8 mil. slučajeva bolesti srca i 539.000 slučajeva karcinoma, ali već sada, kako uočava dr Krnjević, registuje se 11 miliona slučajeva dijabetesa nastalih u vezi sa gojaznošću. Ovakvim razvojem loših trendova, ističe on, promijenjen je sam fenotip čovjeka.
Broj gojaznih širom svijeta utrostručio se od 1975, a 2016, više od 1.9 milijarde odraslih u svijetu imalo je prekomjernu tjelesnu masu. Od njih, preko 250 miliona muškaraca i skoro 300 miliona žena bilo je gojazno.
Najmanje 2.8 milliona ljudi umre svake godine od posljedica prekomjerne tjelesne mase ili gojaznosti. Više od 40 miliona djece mlađe od 5 godina imalo je prekomjernu tjelesnu masu 2020. god.
44% slučajeva dijabetes melitusa tipa 2, 23% ishemijske bolesti srca i između 7% i 41% karcinoma mogu se pripisati prekomjernoj težini i gojaznosti.
Preko 40% odraslih u Crnoj Gori prekomjeno je uhranjeno ili gojazno, a po pitanju dječje gojaznosti nalazimo se na visokom šestom mjestu u Evropi. U Crnoj Gori prevalenca prekomjerne tjelesne težine i gojaznosti kod muškaraca je 62,0 % a kod žena 49,9 %, a prevalenca same gojaznosti kreće se oko 23%. Situacija je, po ovom pitanju slična i u regionu.
Gojaznost utiče na poremećaje funkcionisanja u cijelom spektru sistema organa, a gojazne osobe imaju, kako upozorava dr Krnjević, predispoziciju za razvoj brojnih hroničnih oboljenja. Ona može biti uzročnik razvoja plućnih bolesti (abnormalne funkcije, opstruktivne slip apnee, hipoventilacionog sindroma), bolesti nealkoholne jetre (steatoza, steatohepatitis, ciroza), bolesti žučne kese, ginekoloških abnormalnosti (neregularan ciklus, neplodnost, policističnost jajnika), osteoartritisa, gihta, bolesti kože, hipertenzije, moždanog udara, katarakte, koronarnih srčanih oboljenja, dijabetesa, dislipidemije, hipertezije, pankreatitisa, kancera, flebitisa.
Prezentacijom niza pokazatelja efekata gojaznosti, ovom prilikom je naglašen značaj pridržavanja IDF konsenzusa po kom obim struka kod muškaraca treba da je jednak ili manji od 94 cm, a kod žena 80 cm.
Indeks tjelesne težine, kako saznajemo, smatra se manje relevantnim za procjenu kardiometaboličkog rizika u odnosu na odnos struka i visine. — Ako obim struka kod vas mjeri više od polovine vaše visine, znači da ste predebeli, odnosno da imate povećan rizik da živite kraći život. To je bolji parametar nego sami Body Mass Index. Taj Body Mass Index može i da prevari, jer ima ljudi koji izgledaju sjajno, a imaju malo veći Body Mass Index — kaže dr Krnjević.
Pored navedenog, za procjenu zdravstvenog rizika važno je uočiti i tip gojaznosti. U zavisnosti od toga da li se radi o ginoidnom ili androidnom tipu gojaznosti, kreće se i zdravstveni rizik. Intraabdominalna gojaznost zastupljenija je kod muškaraca, pa je i to jedan od razloga zašto žene, u prosjeku, žive duže. Intraabdominalna adipoznost je, naglašeno je, glavni faktor koji doprinosi povećanom kardiometaboličkom riziku, a masno tkivo kao još jedan endokrini organ, može da stvori veliki problem, pogotovu ako se radi o gojaznosti unutar abdomena. Na visok rizik od debljine mogu ukazivati inflamatorni markeri, slobodne masne kiseline i sekrecija adipokina.
Dislipidemija, kao skup abnormalnosti lipida i lipoproteina, javlja se kod približno 30% gojaznih osoba, a ispoljava se u vidu hiperholesterolemije, hipertrigliceridemije, sniženja protektivnog HDL-holesterola i pojave malih gustih LDL-čestica.
Zdrav životni režim, kako je istaknuto, obuhvata: neizlaganje uticaju duvana, zdravu ishranu, 3,5–7 h umjereno jake fizičke aktivnosti nedjeljno ili 30–60 min dnevno, indeks tjelesne težine 20–25 kg/m2, i obim struka <94 cm (muškarci) i <80 cm (žene) i krvni pritisak manji od 140/90 mm/Hg. Dr Krnjević preporučuje da kod pacijenta koji imaju veći rizik treba biti rigorozan u smislu poštovanja ovih zahtjeva, pogotovu iz razloga što se kriterijum za optimalni nivo LDL spušta sa novijim zdravstvenim protokolima. U vezi sa primjenom određenih vrsta statina u cilju regulisanja dislipidemije, on objašnjava da se mora voditi računa o tome koji se statin daje kojim pacijentima. U primarnoj hiperholesterolemiji, kako je, prema podacima studija[2], navedeno, atorvastatin od 10 mg bio je efikasniji i neekvivalentan simvastatinu od 20 mg i značajno efikasniji od simvastatina 10 mg za smanjenje nivoa LDL holesterola. Uz prikaz kliničkog slučaja regulacije LDL holesterola, dr Krnjević je ukazao na značaj strogo vođene primjene statina, kao i praćenje pojave njihovih mogućih neželjenih efekata.
Budući da je i porodična anamneza mogući pokazatelj problema u vezi sa gojaznošću i dislipidemijom, prevencijom je moguće preduprijediti njihovu pojavu. Dodatno, prisustvo ksantoma, ksantelazmi ili arcus cornealisa, može snažno ukazati na prisustvo porodične hiperholesterolemije. U sklopu prepruka za liječenje osoba sa familijarnom hiperholesterolemijom i visokim rizikom, dr Krnjević naglašava da zahtjev za redukcijom LDL-a mora biti za više od 50%. Ti pacijenti su tretirani visokim dozama dobro podnošenih statina i lijeka koji smanjuje resorpciju holesterola u digestivnom traktu. Studijski podaci pokazuju da visoke doze statina, do 80 mg, mogu biti efikasne u ovoj simptomatologiji. Naravno, redovne kontrole neizostavno ostaju uslov za praćenje efekata liječenja i u ovakvim kliničkim postupcima.
Pandemija modernog doba
— Gojaznost je hronična multifaktorska bolest koja ima izuzetne implikacije kako na zdravlje pojedinca, tako i na funkcionisanje cjelokupnog društva. To je bolest koja uključuje mnogobrojne patofiziološke mehanizme i na različite načine utiče na zdravlje pojedinca, ljudski vijek i, naravno, što je nama naročito značajno, funkcionisanje zdravstvenog sistema na puno načina — kaže dr Milan Popivoda. Ističući da je u pitanju pandemija modernog doba, on je naveo i da statistika pokazuje da je danas mnogo više gojaznih ljudi od onih koji su pothranjeni. Zbog toga i postaje zadatak svakog pojedinca da se potrudi da se na neki način bori sa ovim problemom.
Mehanizmi koje gojaznost uključuje kompleksni su i vrlo brojni: genetski, faktori okruženja, socijalni milje, kompleksni endokrini mehanizmi. Ocjenjujući da kada osoba jednom uđe u krug gojaznosti teško iz njega izlazi, dr Popivoda je ovom prilikom podsjetio da ukoliko je indeks tjelesne mase veći od 30, radi se o gojaznosti, a ukoliko je on u vrijednosti 25-30, riječ je o prekomjernoj tjelesnoj težini. Podaci Instituta za javno zdravlje, objasnio je dalje on, govore da je praktično preko polovina naše populacije u grupi sa u indeksom tjelesne mase preko 25, a da više od trećine ovih osoba spada u grupu gojaznih osoba. Ukazujući na mnogobrojne komplikacije gojaznosti, on je naveo da smatra da su i psihički problemi nešto što definitivno prati gojaznost, bilo kao uzrok, bilo kao posljedica.
— Kada unos hrane ne prati adekvatna potrošnja, imamo nagomilavanje masti, a ukoliko je taj balans takav da prevazilazi kapacitete subkutanog masnog tkiva, imamo situaciju da je povećano taloženje masti u visceralnim organima, dakle: oko srca, oko jetre, oko pankareasa, sa mišićima, to dovodi do povećanja insulinske rezistencije, a takođe dovodi i do smanjenja lučenja insulina, tako da na više načina pogoduje razvijanju dijabetisa tip 2, koji je nama svima u fokusu, a onda kompleksnim endokrinim mehanizmima dovodi do povećanja kardiovaskuralnog rizika — kaže dr Popivoda. U vezi sa podtipovima gojaznosti on objašnjava da tzv. androidna gojaznost, koja je više zastupljena kod muškaraca, podrazumijeva nakupljanje viška tjelesne mase u predjelu struka, te da je tzv. ginoidni tip, koji podrazumijeva periferni raspored gojaznosti, dakle, dominantno ispod struka, butina, na zadnjici i sl., češće, ali ne isključivo, vezan za ženski pol.
Ukoliko je obim struka veći od polovine visine, naglašava on, ukoliko je veći od jedan, to znači da je ta osoba u povećanom riziku od razvoja kardivaskulanih bolesti i neželjenih kardivaskularnih događaja, što, naravno, posebno utiče na smanjenje životnog vijeka i njegov kvalitet. Hiperlipoproteinemija tako postaje parametar procjene kardiovaskularnog rizika, a na primjeru bodovanja ovih faktora rizika, dr Popivoda objašnjava da ukoliko su žene u 7. deceniji pušači, imaju nivo holesterola od preko 7 i hipertenziju 3. stepena, rizik od kardiovaskularnih događaja je 21%, a kod muškaraca čak 45%. Na kardiovaskularni rizik mogu ukazivati i atrijalna fibrilacija, hipertrofija lijeve komore, hronična bubrežna slabost, bolest jetre, ali ono što je takođe jako značajno jesu i: fizička aktivnost, izloženost stresu i socio-ekonomski status, koji, takođe, utiču na svakodnevni život.
Budući da se ciljne vrijednosti faktora rizika u novijim protokolima pooštravaju, te da je preporuka da kod dijabetičara koji su imali kardiovaskularni događaj vrijednost LDL holesterola treba smanjiti za čak 50%, dr Popivoda dodaje i da ako tokom dvije godine dođe i do drugog neželjenog kardivaskularnog događaja, ciljna vrijednost bi trebalo da bude smanjena na manje od 1. Koliko god neostvarivi u praksi, ovi ciljevi bi trebalo da budu vodilja u liječenju. Na tom putu postoje brojna sredstva, a dr Popivoda podsjeća da bi se i na kolektivnom nivou, posredstvom medija, moglo raditi na tome da se ishrana prilagodi mediteranskom stilu, dakle sa većom zastupljenošću ribe, voća i povrća, da fizička aktivnost obuhvata oko 30-60 minuta fizičke aktivnosti umjerenog intenziteta u većini dana, kao i dostizanjem BMI oko 20, odnosno između 20 i 25 kg/m2, uz krvni pritisak koji je uglavnom ispod 140/90, s tim da kod većine pacijenata treba težiti da bude manji od 130/85. Kod osoba koje imaju povećan nivo triglicerida treba gledati da se smanji upotreba alkohola.
Treba izbjegavati konzumaciju transmasti, kao i upotrebu hrane koja ih uključuje, a povećati upotrebu vlakana u ishrani. Ukoliko stilom života ne uspijemo da dostignemo ciljne vrijednosti, što je, naročito slučaj sa pacijentima u sekundarnoj prevenciji, pristupa se upotrebi visokointenzivne statinske terapije. Ona se, kako navodi dr Popivoda, preporučuje do maksimalnih doza koje pacijenti mogu da tolerišu. — Nije dovoljno kod većine ljudi dati 20 mg atorvastatina, nego treba početi sa 20-40, dok se ne dostignu ciljne vrijednosti holesterola, naravno pod uslovom da ne budu prisutna neželjena dejstva statina koja su, svakako, nešto sa čim se takođe svakodnevno susrećemo — kaže on. PCSK9 inhibitori polako ulaze i na naše tržište, a kod osoba koje su imale već neki neželjeni kardivaskularni događaj, kako navodi dr Popivoda, oni se preporučuju sa nivoom dokaza 1. Statini koji su na našem tržištu dostupni su u dozama do 80 mg, pri čemu, po preporukama, terapija umjerenog intenziteta smanjuje LDL za 30-40%, a terapija nižeg intenziteta do ispod 30 procenata. Ipak, početak terapije statinima, kako je preporučeno, trebalo bi da je intenzivniji.
Prevencijom se može postići mnogo
Ocjenjujući da bi edukacija o hroničnim nezaraznim bolestima trebalo da bude obavezna praksa makar jednom u 6 mjeseci, pogotovu jer se prevencijom može postići mnogo, dr Sreten Kavarić je predavanje u Bijelo Polju započeo podsjećanjem na dvoje utemeljivača naše dijabetologije: dr Obrada Juškovića i dr Elzane Čikić.
— Gojaznost nije estetski problem. Radi se o multifaktorijalnom kompleksnom slijedu događaja na koji utiču genetika i epigenetika. Epigenetika je sve ono što utiče do 35. godine na našu genetiku — rekao je on. Upozoravajući da gojaznost predstavlja problem iz koga izlaze mnogi drugi, dr Kavarić navodi da Evropsko udruženje za proučavanje gojaznosti pokušava da učini ovaj problem mnogo manjim na način što ulaže napor da borbu i prevenciju pomjeri do nivoa djece starosti od 2 do 3 godine, a ujedno predstavlja i glas evropske zajednice u koji su uključeni ne samo na naučnici, već i zdravstveni radnici, ljekari, stručnjaci za javno zdravlje i sami pacijenti.
U vezi sa pandemijom gojaznosti dr Kavarić navodi termin „globesiti”, a da se zaista radi o alarmantnoj situaciji dovoljno govori primjer Indije, gdje genetska predispozicija za dijabetes, u sudaru s epigenetikom, pokazuje da svako drugo dijete ima predispoziciju za dijabetes. U svijetu je, upozorava dr Kavarić, već uočena prva generacija gojaznih pojedinaca sa nižim očekivanjem životnim vijekom od njihovih roditelja.
Gojaznost sve izrazitije preuzima prvo mjesto, što se tiče najvažnijih preventabilnih uzroka hroničnih nezaraznih bolesti, a broj gojaznih u svijetu udvostručio od 1975. godine kada se počelo razmišljati o gojaznosti kao potencijalnoj bolesti. Od 2012. godine, podsjeća dr Kavarić, ovo je i zvanično bolest.
Uprkos činjenici da živimo u državi koja se smatra mediteranskom, statistika gojaznosti u Crnoj Gori nije nimalo optimistična. — Gotovo da je gojaznost izjednačena sa dijabetesom tip 2 i danas, kad se priča o dijabetesu tip 2, priča se istovremeno i o liječenju gojaznosti — kaže dr Kavarić. Upozoravajući da većina osoba provede 90% svoga života u stanju hiperglikemije, on konstatuje da je nažalost postalo uobičajeno da se jede mnogo više nego što nam je na dnevnom nivou potrebno. —Svjetski dan borbe protiv gojaznosti nije dovoljan. Nama je neophodno da preveniramo ovakve stvari — ističe dr Kavarić.
Ilustracijom zavidnog broja funkcija masne ćelije (alipocita), dr Kavarić objašnjava na koji način je ona kao endokrina jedinica u mogućnosti da „komanduje našem mozgu šta da radi kada je hrana u pitanju”. — Masnu ćeliju ne interesuju potrebe našeg organizma. Ona želi svoje potrebe da zadovollji i preko svih ovih parametara utiče na naš apetit — kaže on i dalje podsjeća da je kod nas prije desetak godina urađena studija kojom je pokazano da je u populaciji novootkrivenih dijabetičara u Crnoj Gori 82% bilo gojaznih.
U vezi sa procjenom kardiometaboličkog rizika kod dijabetičara, on objašnjava da se danas dijabetes izjednačava sa oblikom koronarne bolesti. — Samo postajanje dijabeta, bez prethodnih incidenata i posjeta koronanim jedinicama, predstavlja ekvivalent koronavnoj bolesti srca. Što prestavlja još veći problem, dijabetičari, nažalost, u većini zbog postajanja autonomne dijabetične neuropatije, ne moraju da imaju posebnih tegoba niti bolova u grudnom košu, a mogu da imaju ozbiljne promjene na svojim koronarnim krvnim sudovima — ističe on.
Uz preporuke za promjenu životnog stila u cilju liječenja gojaznosti, dr Kavarić je ukazao na niz referentnih podataka o efektivnosti pojedinih grupa statina u snižavanju nivoa LDL holesterola kod pacijenata, a prikazom kliničkog slučaja ilustrovao je jedan terapijski put. U vezi s liječenjem familijarne hiperholesterolemije danas, navodi on, postoji mogućnost propisivanja biološke terapije koja je već i primijenjena kod nekoliko pacijenata. U okviru dijagnostikovanja familijarne hiperholesterolemije, navodi on, uvijek postoji u ličnoj anamnezi prethodna koronarna bolest, cerebralna ili periferna vaskularna bolest tipa moždanog udara ili izraženih embolija i tromboza. — Neophodno je prebaciti pacijenta na novije modele, a to je moguće uraditi i kod nas u Crnoj Gori. Dakle, ukoliko porodičnu hiperholesterolemiju liječimo ogromnim dozama atorvastatina, možemo očekivati regresiju aterosklerotskog procesa — kaže dr Kavarić.
Dakle, terapija je dostupna, a preostaje da se prate preporuke za liječenje i pokazatelji učinka u liječenju. Uz dobru motivaciju pacijenta, uspjeh u liječenju će biti neizostavan.
Anita Đurović
[1]EASO — Evropsko udruženje za proučavanje gojaznosti, osn. 1986.
[2] Farnier M, Portal JJ, Maigret P. Efficacy of atorvastatin compared with simvastatin in patients with hypercholesterolemia. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2000 Jan;5(1):27-32.
