Dr Petar Milić, spec. opšte hirurgije
Kliničko bolnički centar, Kotor
Hemoroidi su normalne anatomske strukture, vaskularni jastučići suspendovani u submukoznom sloju analnog kanala longitudinalnim vezivnim tkivom, glatkim mišićima i elastičnim vlaknima. Njihova uloga je u finoj regulaciji kontinencije (zadržavanju) stolice i gasova.
Hemoroidalna bolest je stanje u kom su ove anatomske strukture izmijenjene tako da provociraju simptome i znake bolesti: nelagodnost, krvarenje, bol, svrab, curenje, prolaps.
Unutrašnji hemoroidi polaze u analnom kanalu, tačnije iznad zupčaste linije i to na 3, 7 i 11 sati, dok spoljašanji hemoroidi polaze ispod zupčaste linije. Cilindrični epitel koji pokriva unutrašnje hemoroide je visceralno inervisan i stoga neosjetljiv na temperaturu i dodir, dok je skvamozni epitel koji oblaže spoljašnje hemoroide somatski inervisan i stoga osjetljiv na ovu vrstu podražaja.
Slabljenje vezivnog tkiva unutar vezivno-vaskularnih hemoroidalnih jastučića je patoanatomski supstrat hemoroidalne bolesti, nakon čega dolazi do istezanja hemoroida, pucanja krvnih sudova unutar njih, te njihovog prolabiranja.
Prava prevalenca u opštoj populaciji je nepoznata jer mnogi pacijenti ne traže liječenje. Na osnovu francuske studije iznosi 4-7% među odraslim pacijentima, SAD 4%, Španija 13%, Japan 17%. Predisponirajući faktori za nastanak hemoroidalne bolesti su hronična opstipacija, naprezanje, dugotrajno sjedenje, trudnoća ili neki drugi uzrok povišenog pritiska u karlici, naravno i nasljedni faktori. Uspravni hod je čovjeka predisponirao na ovu bolest.
Postoje četiri stepena hemoroidalne bolesti:
- I stepen – anoskopski vidljivi hemoroidalni čvorovi koji se ne spuštaju ispod zupčaste linije; krvare.
- II stepen – hemoroidi prolabiraju iz analnog kanala u toku defekacije ili naprezanja i spontano se reponiraju; krvare i vlaže.
- III stepen – hemoroidi prolabiraju iz analnog kanala i ne vraćaju se spontano već je potrebna manuelna repozicija, eventualno će se spontano reponirati u snu.
- IV stepen – hemoroidi se nakon prolapsa ne mogu ni spontano ni manuelno reponirati i obično su izraženi i spoljašnji hemoroidi.
Krvarenje je bezbolno, najčešće u vidu traga svijetlocrvene krvi na toalet papiru ili u wc šolji. Ozbiljnije krvarenje se može vidjeti kod prolabiranih hemoroida koji se ne vraćaju u analni kanal.
Pacijenti sa III i IV stepenom hemoroidalne bolesti se žale i na curenje, određeni stepen inkontinencije, bol.
Krvarenje iz rektuma treba ispitati da se isključe drugi uzroci krvarenja iz anorektuma ili iz gornjih partija debelog crijeva. Sastavi dio su digitorektalni pregled, anoskopija i eventualno kolonoskopija.
Konzervativni tretman
- Prvi korak u terapiji hemoroidalne bolesti svakako treba da bude regulacija probave i eliminisanje zatvora kao najvažnijeg faktora rizika.
- Drugi korak je promjena životnih navika u smislu balansirane ishrane sa mnogo biljnih vlakana, povećan unos vode i umjerena aktivnost.
-Treći korak je farmakološka terapija koja podrazumijeva upotrebu određenih ljekova koji imaju sistemsko djelovanje i smanjuju upalni proces na nivou hemoroidalnih vena. Ovi ljekovi su značajni jer brzo olakšavaju tegobe (krvarenje, bol, svrab), ali i odlažu ponavljanje akutnih epizoda.
Od tableta to su oralni venotonici, kao npr flavonoidi u obliku mikronizovane prečišćene frakcije, koji svojim mehanizmom djelovanja utiču na brzo zaustavljanje tegoba pa su zbog toga sastavni dio konzerativne terapije.
- Sistemska terapija se može kombinovati sa preparatima za spoljašnju primjenu u vidu masti i supozitorija, koji će dodatno olakšati tegobe i pomoći u regeneraciji oštećene sluzokože analnog kanala.
Ambulantne procedure
Zasnivaju se na metodama kojima se fiksira i/ili destruira tkivo hemoroidalnih čvorića.
Za niže stepenove hemoroidalne bolesti – I, II i eventualno III:
- Skleroterapija – injekcija sklerozantnog sredstva u submukozu hemoroida, što dovodi do njegove atrofije, fibroze i fiksacije.
- Bipolarna ili infrared koagulacija.
- Barron ligatura (rubber band ligatura) – ligatura obavezno iznad zupčaste linije, obično sukcesivno plasiranje ligature na po jedan čvor svake 4 nedjelje. Ligatura se sa nekrotiziranim čvorom izbaci nakon 3-8 dana.
Klasične ekscizione hemoroidektomije
Nesumnjivo superiornije za III i IV stepen hemoroidalne bolesti od ostalih manje agresivnih metoda u smislu prevencije recidiva.
- Milligan-Morgan hemoroidektomija (otvorena) – metoda popularna u Evropi;
- Ferguson hemoroidektomija (zatvorena) – metoda popularna u Americi.
PPH I THD
Manje invazivne procedure od klasične hemoroidektomije pružaju veći neposredni postoperativni komfor ali imaju veću stopu recidiva.
- procedure for prolapsing haemorrhoids (PPH)
- drugi naziv je staplerska hemoroidektomija (SH),
- adekvatnija za mukozni prolaps,
- ne ekscidiraju se sami hemoroidi, iako je u staplerskom ogrisku često i dio hemoroida, već se vrši peksija kojom se prevenira dalji prolaps hemoroida i mukoze.
- transanal haemorrhoidal dearterialization (THD)
- vrši se zatvaranje arterijskog dotoka u hemoroid uz njegovu peksiju.
Tretman perianalne tromboze
- U prvih 72 h od nastanka operativno liječenje – prednost se daje eksciziji u odnosu na prostu inciziju sa evakuacijom koaguluma jer je manja stopa recidiva u slučaju ekscizije.
- Nakon 72 h konzervativni tretman – tople kupke, heparin-natrijum, lokalni anestetik, dijetalni režim.
