Iskazano veliko interesovanje od strane endokrinologa

0
53

Još jedna endokrinološka radionica u organizaciji Medikala realizovana je u Beranama. Cilj je bio da ljekari Sjevera Crne Gore uporede stručna iskustva i razmijene preporuke o specifičnostima liječenja dijabetesa i, danas sve interesantnijeg, vitamina D.

Endokrinološka radionica za sjeverni region Crne Gore realizovana je, u organizaciji Medikala, 15-og oktobra o. g. Moderatorka ovog, sad već ustaljenog naučnog skupa, bila je dr Snežana Radovanić, a edukatori su bili izabrani ljekari i specijalisti iz
Berana, Bijelog Polja i Pljevalja. Moderator endokrinološke radionice, koja je održana u nastavku prezentacijskog dijela, bio je dr Đorđe Krnjević, iz Kliničkog centra Crne Gore.

Važno je imati individualizovan pristup liječenju

Uz podsjećanje stručne publike na specifičnosti primjene GLP1 agonista ili SGLT2 inihibitora  kod pacijenata sa izraženom aterosklerotskom bolešću, dr Snežana Radovanić navela je kao značajno da se  primjena kombinovane terapije razmatra ukoliko nema efekata monoterapije u periodu 3-6 sedmica. Ona je objasnila da su SGLT2 inhibitori efektniji u liječenju pacijenata sa kardiološkim komplikacijama. Oni ne izazivaju hipoglikemiju kod ovih pacijenata, čak se daju i pacijentima koji imaju predijabetes. GLP1 receptor agonisti i SGLT2 inhibitori imaju sličnu efikasnost u smislu redukcije kardiovaskularnih neželjenih događaja.

– Bubrežna insuficijencija takođe daje blagu prednost SGLT2 inhibitorima, naročito u slučajevima kada imamo izraženu albuminuriju. Studije su dokazale da SGLT2 inhibitori značajno usporavaju napredovanje hronične bubrežne insuficijencije i smanjuju rizik od srčanog zastoja – objasnila je dr Radovanić. Neki nefrolozi, kako je dodala, navode da uz primjenu ovog vida terapije, bilježe i korak nazad u napredovanju bubrežne insuficijencije. Ipak, individualizovana terapija je prioritet u liječenju, a to naročito važi kod pacijenata bez komplikacija dijabetesne bolesti.

Koji su rizici?

Kardiorenalne rizike kod oboljelih od dijabetesa melitusa tipa 2 opisala je dr Vesna Dujović, endokrinolog iz Pljevalja. Uz postizanje dobre glikoregulacije, jako je važno dobro motivisati pacijenta da redovno uzima terapiju. — To je jedini način da se preveniraju i spriječe komplikacije — kaže dr Dujović. Za samo 1% smanjenja nivoa HBa1c značajno se smanjuju  komplikacije od šloga, smrtnog ishoda, infarkta, periferne arterijske bolesti. Vid. Sl. 1.

Najčešći neželjeni efekti antihiperglikemijskih agenasa su hipoglikemije. Svaki pacijent koji doživi hipoglikemiju, kako upozorava dr Dujović, dva puta češće „preskače” propisanu terapiju iz straha da se taj neželjeni događaj ne ponovi. Neželjeni događaji su strah od hipoglikemije, dijareja, gastrointestinalne manifestacije, glavobolje, dobijanje u tjelesnoj težini i zadržavanje tečnosti.

Prezentujući uporedni prikaz efekata pojedinih ljekova u liječenju  dijabetesa tipa 2, dr Dujović je navela da oni dovode do smanjenja HbA1c, ali kad su u pitanju hipoglikemije kao neželjeni događaji, najveći rizik od hipoglikemija i dobijanja na težini imaju pacijenti koji su na insulinu i oni koji koriste preparate sulfonil-uree. Nasuprot njima, SG2T2 inhibitori i beta-2 agonisti redukuju HbA1c bez rizika od hipoglikemije i uz benefit u smanjenju tjelesne težine. Oni, kako je objašnjeno, regulišu nivo krvnog pritiska i umanjuju rizik od kardiorenalnih događaja.

U okviru objašnjenja preporuka Evropskog kardiološkog društva o razlikovanju stepena rizika kod pacijenata, dr Dujović je navela da su u veoma visokom riziku pacijenti koji imaju dijabetes i vaskularnu bolest ili druga oštećenja organa, 3 ili više faktora rizika ili tip 1 dijabetesa koji traje duže od 20 godina. 7 od 10 pacijenata sa tipom 2 dijabetesa, kako je upozorila, nema potvrđenu kardiovaskularnu bolest već samo faktore rizika.

Kardiorenalna bolest predstavlja najčešću ranu kardiovaskularnu komplikaciju  dijabetesa tipa 2. 7 od 10 dijabetičara vremenom razvije disfunkciju lijeve komore, a 4 od 10 bolesnika sa tipom 2 razvije hroničnu bubrežnu insuficijenciju.

Rana dijagnoza i rano reagovanje adekvatnom terapijom od suštinskog su značaja. — Kad je na 50% smanjena bubrežna funkcija, ukoliko se ne reaguje sa terapijom, za 3 godine ćemo imati progresiju u hroničnu renalnu insuficijenciju, čak i u terminalnom stadijumu — kaže dr Dujović. Adekvatnom primjenom terapije bubrežnu insuficijenciju moguće je usporiti 2-11 godina, zavisno od stepena oboljenja.  Metastudija sprovedena na više od 10,000 učesnika pokazuje da blagovremeno uključivanje terapije pacijentima srednje životne dobi s faktorima rizika za 36% smanjuje procenat hospitalizacija zbog srčanog popuštanja. Redukcija renalnog pritiska registrovana je, kako je navedeno, u 49% slučajeva.

Srčana slabost i dijabetes

Dr Nikodin Radenović, internista OB Berane, naglasio je da su dijabetičari u velikom riziku od razvoja kardiovaskularnih komplikacija. Kod njih je za 53% povećan rizik od nestabilne angine pektoris, za 54% se povećava rizik od infarkta miokarda, za 56% od srčane slabosti, a za 72% od šloga. — Srčana insuficijencija je jedna od najranijih komplikacija kod pacijenata sa dijabetesom 2, koji se javljaju prije infarkta miokarda i šloga i to u procentima iznosi čak 41%. Srčana insuficijencija je česta komplikacija dijabetesa tipa 2, a 7 od 10 pacijenata ima disfunkciju lijeve komore, tek godinu dana od postavljanja dijagnoze, što je 68% od ukupnog broja — upozorava dr Radenović.

Bez srčane insuficijencije, kod ovih pacijenata petogodišnje preživljavanje iznosi čak 80%. Kod pacijenata koji imaju srčanu slabost i dijabetes melitus tipa 2 on iznosi 12,5%. Stopa preživljavanja kod starijih od 65 godina značajno je niža kod onih sa srčanom slabošću. Da dobra metabolička kontrola nije dovoljna u tretmanu ovih pacijenata dokazuje postojanje i dalje visokog rizika od srčane insuficijencije: čak 45%. Nefropatija, kao kasna komplikacija dijabetesa tipa 2, utiče i na povećanje rizika od nastanka srčane insuficijencije.

Tumačeći nove preporuke, dr Radenović je naveo da SGLT2 ljekovi spadaju u prvu liniju liječenja srčane insuficijencije. Studijski podaci pokazuju da uključivanje SGLT2 inhibitora značajno smanjuje procenat hospitalizacija: čak za 27% zbog srčane insuficijencije. Dapagliflozin poslije 28 dana dovodi do poboljšanja srčane insuficijencije za 26%. Uz benefite u liječenju, dr Radenović je opisao i algoritam u liječenju srčane insuficijencije.

Bubrežna slabost i dijabetes

Dr Alma Adrović Kršić, spec. interne medicine Kliničkog centra Crne Gore, upozorila je da 42% pacijenata sa dijabetesnom bolešću u roku od 5 godina ima rizik da oboli od bubrežne insuficijencije. Na drugom mjestu je hipertenzija, sa 17%, a tek na trećem mjestu su sve ostale grupe oboljenja.

Uz napomenu da za dijagnostikovanje nije dovoljno izmjeriti kreatinin, već i jačinu glomerularne filtracije i albuminurije u 24-časovnom urinu, spec. dr Adrović Kršić objasnila je i da veliki broj pacijenata djeluje asimptomatski ili su simptomi nespecifični: smanjen apetit, nesanica, poliurija, grčevi, edemi, nedostatak vazduha.

Pacijenti u trećem stadijumu bubrežne insuficijencije su čak u 4 puta većem riziku od kardiovaskularnog događaja, dok pacijenti u 4-om stadijumu imaju čak 14 puta povećan rizik.

Opisujući mehanizam smanjenja kompikacija primjenom terapije i uz preporuke za kombinovanje terapije,  spec. dr Adrović Kršić je istakla da su ovdje posebno važni održavanje dobre glikoregulacije, nivoa HbA1c manjeg od 7, a nakon toga i nefroprotekcija.

Dekler studija pokazuje značajan uticaj SGLT2 inhibitora u liječenju bubrežne bolesti: do 47%. 39% pacijenata ima pozitivan odgovor na regulaciju bubrežne funkcije, dok je kod  37% smanjena smrtnost od bilo kog uzroka.  Onaj vid terapije uključuje se čak i kod najugroženijih pacijenata.

Vitamin (ili hormon) D

U niz intrigantnih medicinskih tema svakako ulazi i vitamin D. Razlog tome je otkrivanje njegovih specifičnosti, pa i dilema da li se radi o vitaminu ili hormonu. Dr Ivan Božović, iz OB Bijelo Polje, objasnio je da se vitamin D smatra hormonom zbog strukture sinteze, regulacije sinteze, receptora i pleotropnih i genetskih dejstava. S obzirom na to da se stvara u koži, vitamin D se može smatrati hormonom i citokinom.

U našoj zemlji, kao i zemljama regiona, postoji nekoliko izvora ovog vitamina u hrani: adirano mlijeko, losos, žumance, ali je to, po dr Božoviću, nedovoljno za adekvatan dnevni unos ovog vitamina. Glavni prirodni izvor je ipak njegova sinteza u koži, posebno nakon izlaganja sunčevoj svjetlosti ultravioletnom B zračenju u malom spektru 280-320 nm.

Skoro 70% evropskog stanovništva ima suboptimalne nivoe vitamina D. Oko 35% ima manjak, tj. insuficijenciju, od čega 25% deficit i čak 10% težak deficit vitamina D. Njega zaštitnim kremama za sunčanje i komforan život u dobro izolovanim stambenim objektima dodatno otežavaju adekvatnu resorpciju.

Vitamin D koji nastaje endogenom sintezom nije biološki aktivan. Njegova aktivacija zahtijeva niz reakcija hidroksilacije koje se odvijaju u jetri i bubrezima, ali i u drugim tkivima. Po objašnjenju dr Božovića, sintetiše se u koži u vidu termolabilnog previtamina D koji se tokom sljedećih 48 sati pretvara u vitamin D. Potom se nastavlja sa hidroksilacijama, čime se dovodi do nastanka 1,25 dihidroksi-holekalciferol koji se veže za receptore vitamina D. Oni se nalaze skoro u svim ćelijama organizma.

Doziran u velikim količinama vitamin D djeluje i na malignitete, pozitivno stimuliše limfni sistem, djeluje pozitivno na miogenezu i kontraktilnost mišićnog sistema, kao i na kardiovaskularni sistem. Posebno se ističe njegova funkcija u okviru kalcijum-fosfor homeostaze i stvaranja koštane mase u organizmu.

Studije pokazuju da je deficit vitamina D u organizmu u vezi sa porastom rizika od obolijevanja od skoro svih bolesti, pa čak i dijabetes melitusa. — Procjena njegovog statusa jedan je od najznačajnijih koraka u zaštiti zdravlja koji može da se preduzme. Velike su šanse da nema dovoljno količine ovog vitamina u našem organizmu, ali na sreću to je vrlo lako regulisati, nije skupo i štiti od velikog broja smrtonosnih bolesti — kaže dr Božović. Uz smjernice za doziranje i regulaciju nivoa vitamina D, on je ukazao i na optimalan nivo unosa od 75-250 nm/l. Takođe, prezentovao je i preporuke za prevenciju nedostatka i liječenje deficita ovog vitamina. Vid. Sl. 2 i 3.

Samokontrola

Ističući kao pohvalno obezbjeđivanje osteodenzimetrijskog aparata namijenjenog za vršenje ovih analiza i na  Sjeveru Crne Gore, dr Snežana Radovanić je izrazila uvjerenje u efikasnije liječenje, pogotovu jer su ambulante svakodnevno opterećene dijagnostikom hipovitaminoze. Ona je skrenula pažnju da su retinopatije najčešće posljedice dijabetesa. 2-4 puta je veći kardiovaskularni mortalitet. Dijabetesna nefropatija često dovodi do hronične bubrežene insuficijencije, a dijabetesna neuropatija je čest uzrok netraumatskih amputacija.

U vezi s oscilacijama nivoa glikoziliranog hemoglobina, dr Radovanić je objasnila da srazmjerno povećanju njegovog nivoa mnogo više rastu mikro i makrovaskularne komplikacije. Nefropatije su u porastu za 37%, retinopatije za 50%, neuropatije za 60%, a moždani udar za čak 12%.

Po preporuci dr Radovanić, treba dobro voditi računa o postprandijalnim glikemijama. Budući da veći dio života provodimo u postprandijalnom stanju, valja znati da hiperglikemija dovodi do oksidativnog stresa, a on djeluje na disfunkciju endotela krvnog suda  što vremenom dovodi do ishemije i infarkta. — Bolja kontrola znači smanjenje komplikacija. Ako smanjimo HbA1c samo za 1% smanjujemo smrtnost za 21% — upozorila je ona. Prezentujući studijske podatke, dr Radovanić je navela da smanjenje nivoa glikoziliranog hemoglobina za 2% utiče na smanjenje retinopatija za 63%, nefropatija za 54%, neuropatija za 60%.

Ipak, glikoregulacija u dobroj mjeri zavisi i od pacijenta. Ovo je posebno važno u postizanju dobrih rezultata samokontrole i promjene načina života. Pacijentima, kako je objašnjeno, treba obezbijediti da razumiju smisao i način korišćenja terapije, ali im nedostaje i češći kontakt sa izabranim ljekarima. U okviru funkcionalne samokontrole pacijent obavezno treba da se potrudi da donese dnevne profile glikemije na kontrolni pregled. Posebno treba izbjegavati pojavu hipoglikemije jer to predstavlja veliki rizik za nepoštovanje terapijskih preporuka. Njeno rano i adekvatno uklanjanje od ključnog je značaja za izbjegavanje oksidativnog stresa, odakle sve i počinje.

Dr Radovanić se ovom prilikom potrudila i da prezentuje savremene modele glukometara.

Kako to izgleda u praksi?

Dr Đorđije Krnjević, moderator endokrinološke radionice, istakao je da je rizik od hiperkalcemije vitaminom D izuzetno mali, a da se zbog komfornosti u terapiji preporučene sedmične doze mogu podijeliti u dvije doze, kako pacijent ne bi bio u obavezi da svakodnevno vrši supstituciju. Tokom ljeta, takođe, ne treba prekidati supstituciju vitamina D.

Dr Lidija Delević, iz OB Bijelo Polje, opisala je klinički slučaj dijabetičarke sa kardiorenalnim rizikom. Ovom prilikom naglasila je da treba obratiti pažnju na riziko faktore kod pacijenata sa nerazvijenim komplikacijama i na vrijeme uključiti adekvatnu terapiju kako bi se spriječio nastanak kardiorenalnih komplikacija.

Dr Saša Stefanovski upozorio je da je očekivani životni vijek kod dijabetičara smanjen za čak 12 godina. Uz opis terapijskih izazova i rizika od komplikacija, on je akcentovao rano prepoznavanje bubrežne bolesti jer 1 od 4 pacijenta terminalnog stadijuma bolesti završi na hemodijalizi. Dr Stefanovski je ovom prilikom konkretizovao preporuke za liječenje. Tokom Radionice iznesena je inicijativa za uvođenje skrininga GFR-a i albuminurije, jer su to, kako je objasnio dr Krnjević, najprecizniji pokazatelji bubrežne slabosti.

U vezi s pitanjem o tome  koliko je laboratorijskih analiza dozvoljeno raditi po nalogu izabranog ljekara, konstatovano je da na ovom nivou liječenja nije dozvoljen veći broj analiza. Uglavnom je to dostupno tek na specijalističkom nivou. Takođe, ukazano je i da na Sjeveru Crne Gore postoji deficit bazičnih laboratorijskih testova u redovnoj dijagnostici, pa je naglašena i neophodnost promjena na tom planu. U vezi s naprednijim oblicima liječenja, tipa primjene hiperbarične komore u preventivne svrhe, objašnjeno je da su isključivi razlog prekida takvih usluga finansije. Nedostaje 2,5 miliona evra godišnje koje bi trebalo izdvojiti u te svrhe.

                                                                               Anita Đurović