Lupus Nefritis

Dr Nataša Gojković, specijalizant imunologije
Klinički centar Crne Gore

Lupus nefritis, kao bubrežna manifestacija sistemskog eritematoznog lupusa se javlja kod više od polovine pacijenata i veoma su povezane sa morbiditetom i mortalitetom. Pripada autoimunim glomerulonefritisima i predstavlja bolest imunskih kompleksa. Češće se javlja kod Afro-Amerikanaca i Azijaca. Kao i kod žena između 20 i 40 godina. Takođe, na sam tok bolesti utiče niski socioekonomski status, kao i bubrežne promjene kod djece i muškaraca.

Patogeneza lupus nefritisa je da se aktiviraju autoantitijela, protiv elemenata jedra ćelije. Autoantitijela mogu biti usmjerena na nukleozome ili dvostruke lance ds DNK. Neka od tih antitijela mogu da unakrsno reaguju sa bazalnom membranom glomerula. Ova autoantitijela stvaraju imunske komplekse (čine ih anti dsDNK i IgG At koja aktiviraju sistem komplementa) u krvnim sudovima, koji se talože u glomerulima. Karakteristično je da se deponuju subendotelno, u memebrani, subepitelno ili u mezangijumu.

Lupus nefritis se može razviti u bilo kom periodu od nastanka SLE, ali je to obično nakon 2 godine od uspostavljanja dijagnoze, tako da je veoma značajno pratiti redovno bubrežnu funkciju kod ovih pacijenata.

Prema Internacionalnom udruženju nefrologa, lupus nefritis se dijeli u VI klasa (ovoj tabeli je pridodat i klinički aspekt, kao i prognoza bolesti po stadijumima):

Klasa	Histologija bubrega	Klinički aspekt	Prognoza bolesti
I klasa- Minimalni mezangijalni lupus nefrtitis	Minimalna lezija bubrega- nema promjena na glomerulima na svjetlosnom mikroskopu, u mezangijumu prisutni depoziti Ig i komplementa. Proteinurija je umjerena, hematurija naznačena, glomerulska filtracija je očuvana	Nema	Odlična
II klasa- Mezangijumski glomerulonefritis	Promjene su prisutne u mezangijumu, benignog toka, sa depozitima IgG i C3 između kapilarnih petlji. Svjetlosnim mikroskopom ili imunofluorescencijom se uočavaju nekoliko izolovanih subepitelijalnih ili subendotelijalnih depozita,koji nisu vidljivi na elektronskom mikroskopu.	Moguća mikroskopska hematurija i/ili proteinurija, ponekad slika nefrotskog sindroma, serološki profil normalan	Odlična
III klasa- Žarišni segmentni glomerulonefritis III a klasa- Fokalni proliferativni lupus nefritis III a/c klasa- Fokalni proliferativni i sklerozirajući lupus nefritis III c klasa- Fokalni sklerozirajući lupus nefritis	Aktivni ili neaktivni; fokalni, segmentalni ili cjelokupni; endo ili ekstrakapsularni glomerulonefritis koji uključuje više od 50% svih glomerula. Prisutni je fokalni subendotelijalni imunski depozit, sa ili bez maligne alteracije Aktivne lezije Aktivne i hronične lezije Hronične inaktivne lezije sa glomerularnim ožiljcima	Najčešće hematurija i proteinurija, kao i HTA, nefrotski sindrom i povišen kreatinin	Promjenljiva
IV klasa- Difuzni lupus nefritis IV- S klasa – Difuzni segmentalni IV- G klasa- Difuzni globalni IV-S ili IV-G (A) IV- S ili IV-G (A/C) IV- S ili IV- G ( C)	Aktivni ili neaktivni; difuzni, segmentalni ili globalni; endo ili ekstrakapilarni glomerulonefritis koji zahvata više od 50% svih glomerula, tipično sa difuznim subendotelijalnim imunskim depozitima, sa ili bez promjena na mezangijumu Više od 50% zahvaćenih glomerula ima segmentalne lezije, gdje je uključeno manje od polovine skupa glomerula Više od 50% zahvaćenih glomerula ima globalne lezije Aktivne lezije- difuzni segmentalni ili globalni proliferativni lupus nefritis Aktivne i hronične lezije- difuzni segmentalni ili globalni proliferativni i sklerozirajući lupus nefritis Hronična inaktivna lezijasa ožiljcima- difuzni segmentalni ili globalni sklerozirajući lupus nefritis	Najčešće hematurija i proteinurija, kao i HTA, nefrotski sindrom i povišen kreatinin	Prognoza kod neliječenih pacijenata je loša usled razvoja hronične bubrežne insuficijencije. U slučaju ranog liječenja može doći i do duže remisije i višegodišnjeg preživljavanja
V klasa- Membranski glomerulonefritis	Prisutni su obilni depoziti Ig i komplementa u subepitelnom prostoru ili je njihova morfološka sekvela uočena svjetlosnom mikroskopijom, imunofluorescencijom ili elektronskom mikroskopijom sa ili bez mezangijalne alteracije ( svjetlosnim mikroskopom se uočavaju zadebljanja kapilara glomerula, koja se prikazuju kao „klupko života“- wire loop) U kortikalnom dijelu zapaljenskim procesom su zahvaćene arteriole i manje arterije	Blagi sediment urina – često nije prisutna hematurija; prisutan nefrotski sindrom, normalan ili lako povišen kreatinin u serumu, HTA	Nedovoljno definisana
VI klasa- Glomeruloskleroza	Više od 90% svih glomerula je sklerozirano bez rezidualne aktivnosti.Najčešće se superponira na IV i V klasu. Prisutna je hipertenzija i bubrežna insuficijencija. Rijetka je pojava	Sediment urina uredan, prisutna terminalna slabost bubrega ili spori porast kreatinina	Loša

Klinički, pacijenti obično nemaju simptoma dok bolest ne pređe u nefrozu ili terminalni stadijum. Od simptoma najčešće su prisutni zamor, groznica, osip po koži, ulceracije u nosu ili ustima, sinovitis ili serozitis, znaci aktivnog nefritisa, periferni otoci, hipertenzija, CNS manifestacije, srčana dekompenzacija.

Dijagnoza se postavlja biohemijskim promjenama (proteinurija, hematurija, kreatininemija) i testovima za praćenje aktivnosti SLE ( SE,CRP, C3 i C4 komplement, anti dsDNK), kao i biopsija bubrega.

Diferencijalno dijagnostički je potrebno isključiti glomerulonefritis druge etiologije, nodozni poliarteritis i Wegenerovu granulomatozu.

Postoji više protokola za liječenje lupus nefritisa, a njegova uspješnost se ogleda u otkrivanju bolesti u što ranijoj fazi. Koriste se: glukokortikoidi, ciklofosfamid, mikofenolat mofetil, rituksimab i druga anti CD 20 monoklonska antitijela. Suportivnu terapiju je potrebno uključiti kod liječenja HTA: ACE inhibitori, blokatori za angiotenzin II, po potrebi i davanje statina. Pacijenti koji dugotrajno uzimaju glukokortikoide nadoknađuju kalcijum da bi prevenirali nastanak osteoporoze. Ukoliko je došlo do terminalnog stadijuma bubrežne insuficijencije, potrebna je dijaliza i transplantacija bubrega. Petogodišnje preživljanje pacijenata koji su na dijalizi je 60-70% i ono se ne razlikuje od pacijenata koji nemaju lupus.