Probiotici u gastroenterologiji: šta znamo danas?

0
359

Mikroflora kao matični broj ● Svi imamo jedinstveni zapis

25-og marta je, uz podršku farmaceutske kompanije Sandoz, realizovan još jedan Medikalov vebinar, koji je za temu imao probiotsku terapiju. Ova danas široko zastupljena strategija zaštite zdravlja, kako se ispostavlja,  predstavlja veliko, još uvijek nedovoljno ispitano polje i pravi izazov za medicinu budućnosti. O probioticima u gastroenterologiji govorio je dr sci. med. Velimir Milošević.

Mnogo je nedoumica u vezi s probioticima

Dr Milošević je na početku svog izlaganja objasnio da postoji mnogo nedoumica kada govorimo o probioticima: o tome gdje ih treba koristiti, koje su opravdane indikacije i da li postoje mjere opreza i eventualne kontraindikacije. Ipak, u pitanju je jedan od najprodavanijih preparata u farmacijama. Predviđa se da će u svijetu tokom iduće godine finansijski obrt od prodaje probiotika biti skoro 70 milijardi dolara.

Iako je još Hipokrat ukazivao da je u crijevima izvor svih zala, o probioticima  govorimo tek nešto više od 120 godina unazad. H. Tessler, naučnik s Pasterovog Instituta, otkrio je  bakterije  u stolici novorođenčadi koja su dojena i nazvao ih Bifidobacter (Bifidus). Nešto kasnije je E. Mečnikov došao na ideju da bi se probiotske bakterije mogle  koristiti kao ljekovi.

U najprominetnije probiotike spadaju  genusi (rodovi) Laktobacillus i Bifidobacter, koji su gram-pozitivne, ali i fakultativno anaerobne bakterije, kao i gljivica Saccharomyces boulardii — porijeklom iz nekih istočnjačkih biljaka. Ovi sojevi, njihovi podtipovi i lanci, po dr Miloševiću, nisu jednako korisni i efikasni.

Postoji nekoliko postulata o njihovom djelovanju. Oni utiču na visceralnu senzitivnost, mogu modulirati imunološki odgovor i jačati crijevnu barijeru, pri čemu je vrlo kompleksna interakcija između disbioze tj. poremećaja u ravnoteži crijevnih mikroorganizama, inflamacije (upale) i crijevne barijere. Nevjerovatno je veliki broj istraživanja, ali i dalje postoji dosta kontradiktornosti u vezi s njima.

Koje su indikacije?

Za poučitis[1] postoji najviše dokaza da probiotici, i to oni koji predstavljaju kombinaciju  8 različitih vrsta sa velikom koncentracijom probiotskih bakterija, imaju najviše efekta u liječenju. Mogu se koristiti  u periodu prije i poslije nastanka upale, po nekim studijama i do 12 mjeseci. Infektivne i putničke dijareje se u svakodnevnoj kliničkoj praksi raspostranjeno liječe raznim probiotskim preparatima. Ipak, snažni dokazi koji bi opravdali upotrebu probiotika u ovim indikacijama nedostaju. Na drugoj strani, za upotrebu probiotika u prevenciji antibioticima izazvanih dijareja  postoji mnogo više dokaza. Smatra se da probiotici svoju efikasnost u ovoj indikaciji ispoljavaju kroz  pomenute mehanizme sprečavanja disbioze, imunomodulacije i zaštite crijevne barijere.

Što se tiče trajanja primjene probiotika dr Milošević objašnjava da je jako bitno da se koriste i nedjelju dana nakon antibiotske terapije. Antibiotici, naime,  ne iščeznu baš odmah iz organizma, naročito kod hospitalizovanih pacijenata koji najčešće imaju i pridružene bolesti. Osim toga, kaže on,  više nemamo dokaze da bi probiotike trebalo upotrebljavati tokom aktivne infekcije izazvane sa Clostridioides difficile, najpoznatijim uzročnikom dijareja izazvanih upotrebom antibiotika.

U vezi s primjenom probiotske terapije u odnosu na Helicobacter pylori dr Milošević navodi da se upotrebom probiotika uz antibiotsku terapiju poboljšava komplijansa pacijenta, povećava stepen eradikacije, uz istovremeno smanjenje rizika od pojave dijareja uzrokovanih antibioticima. Postoje studije gdje se predlaže i da se terapija probioticima može započeti i par nedjelja  prije započinjanja eradikacione terapije Helicobakter Pylori infekcije.

Ne postoje pouzdani podaci koji opravdavaju  upotrebu probiotika u terapiji  konstipacije (zatvora). Nemamo ni jasne dokaze koji bi ukazivali da se određeni probiotik izdvaja po efikasnosti u kontekstu pomenute indikacije. Nasuprot ovom, iako su limitirani podaci, postoje  dokazi da neke probiotske kombinacije  mogu biti efikasne u otklanjanju tegoba kod sindroma nervoznog crijeva. Probiotici bi mogli pomoći i u saniranju hepatične encefalopatije[2], ali još uvijek nema  zvaničnih preporuka.

Upalne bolesti crijeva — ulcerozni kolitis i Kronova bolest — takođe predstavljaju gastroenterološki izazov za primjenu probiotika. Sve više je podataka da bi određene probiotske kombinacije  mogle imati efikasnost u postizanju  remisije (mirne faze bolesti) i održavanju  remisije kod pacijenata sa blažim formama ulceroznog kolitisa. Osim toga, studije pokazuju i da bi probiotici u kombinaciji sa konvencionalnom terapijom mogli pružiti još  bolju efikasnost u liječenju i smanjiti stopu  relapsa (pogoršanja bolesti) kod pacijenata sa ulceroznim kolitisom. Dokazi o efikasnosti probiotika u Kronovoj bolesti su, međutim, značajno slabiji.

Neke studije pokazuju i da kombinacija probiotika može spriječiti razvoj nekrotizujućeg enterokolitisa  kod prijevremeno rođenih beba.

Imati na umu i eventualne kontraindikacije

Probiotici se, po dr Miloševiću, mogu smatrati bezbjednim, ali uvijek treba imati na umu i eventualne kontraindikacije i potencijalne rizike. Oni, ako je slaba crijevna barijera, potencijalno mogu da pređu iz lumena crijeva u krvotok i na taj način izazovu bakterijemiju (prisustvo bakterija u krvi) ili fungemiju (prisustvo gljivica u krvi). Važno je napomenuti da taj rizik postoji kod malog broja ljudi sa izuzetno oslabljenim imunitetom (hospitalizovani zbog teških bolesti, u jedinicama intenzivnog liječenja…). Slučajevi neželjenih efekata probiotika se u kliničkoj praksi  susreću izuzetno rijetko.

Komercijalni probiotski preparati, pored ovoga, mogu sadržati alergene i gluten, pa i tu činjenicu treba imati na umu. Što se tiče trudnoće preporučuje se savjetovanje sa ljekarom ili farmaceutom, ali, kako smatra dr Milošević, nema logike da oni budu štetni. Probiotski jogurti se često preporučuju kao koristan izvor probiotskih kultura. Ideja o njihovoj terapijskoj koristi je svakako zanimljiva, ali je pitanje koliko oni stvarno mogu koristiti zbog dejstva želudačne kiseline koja inaktivira mnoge sojeve. Neki probiotici, kao na primjer Lactobacillus acidophillus ipak mogu preživjeti kiselu želudačnu sredinu i dospjeti u crijeva.

Najviše dokaza u prilog efektivnosti probiotika ima u vezi s tretmanom poučitisa. Definitivno ih treba koristiti u prevenciji dijareje uzrokovane antibioticima, kao i u liječenju H. pilory infekcije. U liječenju infektivne i putničke dijareje oni su empirijski veoma zastupljeni, ali čvrsti dokazi o njihovoj efikasnosti u ovim indikacijama nedostaju. Obećavajući dokazi postoje u vezi s tretmanom sindroma nervoznih crijeva i hepatične encefalopatije, ali ne još uvijek u mjeri da bi bili uvršteni u zvanične preporuke. Gomilaju se i dokazi o efikasnosti pojedinih probiotskih kombinacija u liječenju blažih formi ulceroznog kolitisa.

Uz napomenu da  fekalna mikrobna transplantacija predstavlja trend  koji je tek u začetku i koji će se u budućnosti sigurno više koristiti, dr Milošević kaže da je crijevna mikroflora kao matični broj. Svi posjeduju jedinstveni zapis crijevne mikroflore koji je  kao takav izazov za istraživače. S obzirom na potencijalni  uticaj crijevne mikroflore na praktično sve organske sisteme u organizmu, njeno potpunije razumijevanje otvorilo bi neslućene terapijske mogućnosti  u svim oblastima  medicine.

Na kraju, još jednom, osim pomenutih ograničenja, probiotici važe za bezbjedne preparate. Potrebno je, svakako,  insistirati da se lijek dozira prema uputstvu proizvođača i na pravilnoj dužini primjene. – Jako je bitno biti u toku. Priča sa probioticima nije na kraju. Ona je u začetku i tek ćemo vidjeti gdje će nas odvesti – zaključuje dr Milošević.

 Anita Đurović

[1] Zapaljenje završnog dijela tankog crijeva kod ljudi koji su operisali debelo crijevo i rektum.

[2] Neurološki poremećaj uzrokovan bolestima jetre.