Aleksandar Brajković, spec. primijenjene fizioterapije
Klinika Rometem
Diskus hernija je savremeno, disfunkcionalno i katkad bolno senzacionalno stanje kičmenog stuba koje u mnogome ometa pojedinca u svakodnevnom funkcionisanju i obavljanju fizioloških i profesionalnih aktivnosti. Vrlo je čest razlog odlaska na bolovanje, pa posmatrano sa ekonomske strane, sve više postaje i društveno socijalni problem koji je uzeo maha posljednjih tri decenije.
Sveobuhvatno posmatrano, jedan od glavnih uzročnika jeste sjedenterni način življenja sa malo ili nedovoljno fizičke aktivnosti pojedinca, koji narušava evolutivne karakteristike i funkcije čovjeka, duboko usađene u njegovoj svakodnevnici stotinama i hiljadama godina unazad. Na drugom mjestu je nepravilno manipulisanje slobodnim teretom, u kombinaciji sa uvrtanjem kičme te nedovoljnim angažovanjem već oslabljenih mišića.
Definicija
Diskus hernija je prosto rečeno pomjeranje pozicije strukture diskusa (mekog umetka između dva koštana pršljenska tijela) prema nazad ili u stranju, i kao takvo stanje mehanički pritiska izlazni korijen nerva ili strukturu kičmene moždine. Statistički, najrasprostranjenija lokalizacija primarno je lumbalna kičma: (segmenti L4-L5, I L5-S1), sekundarno vratna kičma: (segmenti C3-C4,C5-C6), i tercijalno grudna kičma: (segmenti TH12-TH13, I TH14-TH15). Kada se diskus pomjeri u navedenim zonama, on biva u mehaničkom kontaktu sa nervnim korijenovima, te može praviti kliničke simptome u predjelu ruke, noge, trupa, zavisno od forme i oblika samog diska, kao i pređenog puta iz fiziološke ravni do nervnih struktura, te ozbiljnosti kontakta (pritiska na kičmenu moždinu).
Slika 1. (Deformacija diska i kompresija na nervni korijen)
Klinička slika
Simptomi koji stanje diskus hernija proizvodi najviše zavise od dva faktora: pozicije diska i njegovog oblika. Pozicija se odnosi na pomjeranje diska unutar zglobnog segmenta kičme i pređen put do pozicije nervnih struktura, a oblik se odnosi na 1 od 7 opisanih formi diskusa po tipu Mc Kenzie. Diskus može izaći iz ležišta kao kompletan ili kao rasut, te shodno tome, na izvještaju magnetne resonance radiolozi tu formu opisuju kao bulbing, protruzija, ekstruzija ili sekvestracija. U pitanju su de facto konzistencijske forme koje variraju kao čvrsti ili tekući kašasti oblik sadržaja diskusa.
Klinička slika je uobičajena. Javlja se bol koji može da bude centralnog i perifernog udaljenog tipa i pogoditi može karakteristične pozicije u ruci, nozi ili djelovima trupa. Postoje opisani dermatomi širenja tog bola koje najčešće uoče specijalisti neurologije, te fizijtrije i fizioterapije.
Postoje zapravo motorički i senzorni simptomi. Motorički simptomi se ogledaju u pojavi i distribuciji bola, smanjene zglobne pokretljivosti, te ukočenja raznog stepena. Senzorni simptomi su neugodne senzacije opisane kao žarenje, pečenje, bockanje, mravinjanje, trnjenje (parestezije). Navedeni simptomi su karakteristični za sveobuhvatne kategorije pacijenata kojima je DH dijagnostikovana od strane specijalista radiologije, neurologije,ortopedije ili neurohirurgije.
Slika 2. (Dermatomi za opis i distribuciju bola i nadražaja koji pomažu profesionalcu da isprati simptomatologiju pacijenta sa diskus hernijom)
Patogeneza
Diskus hernija je široko rasprostranjena u društvu, pa kako ona nastaje i zašto pogađa toliki broj ljudi?
Živimo u modernom svijetu, uglavnom sijedenternim načinom koji podrazumijeva dosta pasivnog rada sa nedovoljnom fizičkom aktivnosti tokom dana. Evolutivno, čovjek nikada nije tako živio. Mišićni sistem je AKTIVNA KOMPONENTA koja snagom svoje kontrakcije, ali i uobičajenom nekontraktilnom tenzijom u tijelu podržava PASIVNU KOMPONENTU (koštano-zglobne elemente), prilikom svakodnevnog funkcionisanja i obavljanja najsloženijih zadataka.
Prosto rečeno, ako imamo jake i fleksibine mišiće, oni će snagom svoje kontrakcije i kokontrakcije zaštiti zglobove kičme prilikom podizanja tereta sa poda ili bilo kakvom manipulacijom predmetima na distanci, bilo da je riječ o rukama ili nogama, te samim trupom.
Upravo je težina jedan od glavnih razloga u nastanku diskus hernije kod čovjeka. Mehanizam nastanka je sličan ali ne i isti u zavisnosti od same starosti čovjeka. Kod starije populacije struktura diskusa fiziološki gubi tečnost, postaje rigidnija, uporedo sa okozglobnim degeneratinim promjenama na kičmi.
Ako tome dodamo fizičku neaktivnost te slabu muskulaturu, eto idealnog tla za nastanak diskus hernije. Takva osoba pri nepravilnoj manipulaciji slobodnim teretom sa uvrtanjem kičme u jednu stranu nastoji da isti podigne na distance, i usljed nedovoljne mišićne podrške dolazi do prolapse, protruzije ili sekvestracije (rasipanja) strukture mekog diska (nucleus pulposus) kroz tvrdi omotač (annulus fibrosus), gdje dolazi do de facto pritiska na nervni korijen (radix), ili strukture kučmenog kanala sa kičmenom moždinom.
Kod mladih osoba, fiziološki je sve u redu. Mišići CORE sistema jako bitno učestvuju u regulisanju nagiba karlice (prednji i zadnji nagib). Održavanje neutralnog balansa lumbalne kičme zavisi od balansa ova dva nagiba i same pozicije kičmene krivine lumbane lordoze. Kada oslabe mišići CORE dolazi do dizbalansa, jer je core sistem u biti spojnica gornjeg i donjeg dijela tijela, te moraju biti u najmanju ruku izražene jake tenzije te kontraktilne sposobnosti.
Mišići CORE se dijele na duboke, koji se obično ne aktiviraju prvi, i površne koji se najprije aktiviraju. Ti mišići su: duboki – multifidusi, i m.transversus abdominis, a površniji su: m.rectus abdominalis, m.erector spinae (partis lumbalis), m.quadratus lumborum, m.gluteus maximus et medius. Mišić koji nije dio core-a, a neophodno ga je jačati i istezati jeste pregibač kuka m.iliopsoas.
Populacija ljudi između 20 i 65 godina mora obratiti pažnju na jačanje i istezanje gore navedenih pravila, sa akcentom na poboljšanje snage, izdržljivosti i fleksibinosti ovih mišića.
Kada je riječ o vratnom diskusu, akcenat je na stabilizaciju i jačanje vratne kičme, mišiće koji okružuju vrat pod strogim nadzorom i savjetima specijalista fizikalne terapije i rehabilitacije, nikako samoinicijativno sa interneta i van doziranja profesionalaca.
Sam akcenat na vrat nije dovoljan da bi diskus bio zaštićen, mora se voditi računa o posture ramena i lopatica ka grudnom dijelu kičme. Mišići se jačaju primarno sa fizioterapeutima, upotrebom statičkih vježbi, u progresiji sa elastičnim trakama, pa tegovi stižu tek na kraju.
Ukoliko mlada osoba sistemski slabi tijelo, pri nepravilnom podizanju tereta sa uvrtanjem kičme sa poda može biti kandidat za nastanak i razvoj lumbalnog diskusa, a ako bi rukama na distance podizala terete, onda se gore navedeno odnosi na nastanak i razvoj vratnog diskusa.
Slika 3. (Nepravilno i Pravilno podizanje tereta sa tla, i prikaz dejstva sila kompresije na isklizavanje diska između dva segmenta kičme)
