Zašto je važno voditi registre?

O značaju registara za liječenje pacijenata oboljelih od onkoloških bolesti na Medikalovoj godišnjoj konferenciji govorio dr Nikola Milašević

Dr Nikola Milašević, načelnik medikalne onkologije na Institutu za onkologiju i predsjednik Crnogorskog udruženja medikalnih onkologa (CUMO), svoje učešće na Medikalovoj konferenciji posvetio je temi značaja registara za liječenje pacijenata oboljelih od onkoloških bolesti. On je ovom prilikom napravio pregled benefita primjene ažuriranih podataka u zdravstvu, ali i opisao indikatore nepravilnog pristupa ovom sistemu. Predavanje je održano u okviru simpozijuma koji je podržala kompanija Novartis.

Pravi podaci za efektivnost

Upozoravajući na činjenicu da svaki profesionalac vrši pravovremeno predviđanje u vezi s tim da li će neki problem nastati, kako bi učinio sve da ga na vrijeme suzbije, dr Milašević je naglasio da bez takvog pristupa ni u zdravstvu nema efikasnosti. Ističući da je od vizije do plana dug put, on je objasnio da kada se govori o misiji implementacije registara za malignitete u Crnoj Gori, uglavnom se misli na period od zadnjih 10 godina, od 2013. kada je osnovan Nacionalni registar za malignitete. Iako, kako je rekao, na ovom planu nije bilo puno značajnih rezulatata, dr Milašević je izdvojio kao značajne momenat ažuriranja postojećih registara iz 2013. (2018. god.) i implementaciju Helijant sistema u KCCG (2020. god.).

Kod glomaznih nacionalnih registara ažuriranje se odvija sporo: vrši se na 3-5 godina. ─ Solucija pravljenja registara u Crnoj Gori treba biti bazirana na manjim registrima koji mogu brže da se ažuriraju i koji mogu biti i za nas pri Institutu za onkologiju ujedno i intrahospitalni i nacionalni registri na nivou Crne Gore ─ kaže dr Milašević.

Helijant je digitalna platforma na kojoj se trenutno radi i u okviru koje se razvijaju postojećei registri za pojedinačne lokalizacije kada su u pitanju maligniteti. Prvi registar je ustanovljen 2022. godine i tiče se karcinoma dojke. 2023. započet je registar melanoma. ─ Nadam se da će ovi registri da zažive, da ćemo imati kroz koju godinu kvalitetne, naše domaće podatke gdje ćemo moći da procijenimo epidemiološke podatke o incidenci, o malignitetu, o mortalitetu, ali i o efikasnosti pojedinih ljekova kada su ove patologije u pitanju ─ navodi dr Milašević.

Za kompetentne podatke potrebno je vrijeme

u Konektikatu je započeta praksa vođenja kliničkog registra. 1926. je organizovan prvi interhospitalni kancerski registar, a 1935. ustanovljen prvi nacionalni registar. 1973. formiran je dio nacionalnih registara pri Kancer institutu, a 2017. medicinski registri su spojeni sa zdravstveno-informacionim tehnologijama i to je sada novi pravac digitalizacije postojećih registara.

Novi sistemi, sa razvijenim registrima trebali su da pređu veliki put i vremenski period od stotinak godina. Mi smo krenuli prije desetak godina, a u regionu neke zemlje imaju veoma dobre registre ─ objašnjava dr Milašević. On dalje navodi da bolnice u Srbiji, u Vojvodini, posjeduju vrlo kvalitetne i ažurirane registre za maligne neoplazme, koji datiraju od 50-ih i 60-ih godina prošlog vijeka.

godine Evropska komisija je, preko svojih službi, formirala Evropski kancer informacioni sistem. Ovaj sistem obuhvata i naš nacionalni kancer registar. Njegovi ciljevi su, kako je objašnjeno ovom prilikom, monitoring opterećenosti kancerom kroz različite regione u Evropi, praćenje incidence i, prije svega, trendova obolijevanja kod određenih maligniteta.

─ Podaci koje sada dobijamo su nam potrebni da bi znali kakvi su trendovi i koliko ćemo pacijenata imati za 15-20 godina od ovog trenutka. Oni, takođe, procjenjuju efekte intervencija zdravstvenih politika, i ne samo da vrše procjene, nego, u stvari, modifikuju nacionalne zdravstvene politike i unapređuju ih ─ kaže dr Milašević. Uspostavlja se, kako je dalje kazano, i referentna baza epidemiološkog istraživanja raka u cilju poboljšanja prakse u prevenciji, liječenju i kontroli i, ono što je veoma bitno, obezbjeđivanja informacija iz obrazovnih resursa široj javnosti. To je, kako je naglašeno, najbolje moglo da se vidi u vrijeme Covid pandemije. U moru dezinformacija, rečeno je ovom prilikom, i onih informacija koje su bile tačne, provjerene na velikom broju pacijenata, referentni podaci su mogli da prođu u javnosti i da zadobiju povjerenje javnosti, te na taj način poboljšaju komunikaciju između građana i javno-zdravstvenih institucija.

Preuzimamo podatke

U zemljama kao što je Crna Gora, gdje ne postoje ažurirani nacionalni kancer registri, uglavnom se koriste statistički podaci dobijeni od Globokana. To je Global Cancer Observatory, pri SZO, koja jednim statističkim modelom vrši predviđanje koliko ima oboljelih od kancera, kolika je prevalenca, mortalitet i ona svoja predviđanja zasniva na postojećim registrima velikih zdravstvenih sistema koji su precizni, zasnovani na regionalnoj raspoređenosti zemalja i na osnovu ukupnog broja stanovnika te zemlje.

Budući da je broj stanovnika u Crnoj Gori procijenjen na oko 630.000, to po dr Milaševiću, s obzirom na precijenjenost stvarnog stanja, može biti problem u formiranju statističkih podataka. Uz to, veliki problem nametnuo se s pojavom imigracije iz Ukrajine, što može dovesti do nerealne statističke slike.

Tekovine pandemije

Trend vraćanja instrumenata za bolje iskorišćavanje digitalnih tehnologija koji se odnosi i na jačanje platformi za bolje prikupljanje podataka dr Milašević je ocijenio kao pozitivnu pojavu. U Kliničkom centru je baš u vrijeme Covid pandemije zaživjela primjena registra Helijant, kao platforme za sabiranje podataka i formiranje elektronskih kartona pacijenta koji sadrže podatke iz izvještaja koji se svakodnevno vrše, podatke iz otpusnih lista hospitalizovanih pacijenata, ali i model podataka koji se dobijaju iz laboratorijskih analiza i bioloških evaluacija.

Najzanimljivije je, kako navodi dr Milašević, to da su ovi softverski sistemi sada toliko uznapredovali da mogu samostalno da prouče dobijene podatke. ─ To je tzv. machine learning, ono o čemu se sada najviše priča, Chat GPT, gdje softverski sistemi mogu da uče iz grešaka i iz onoga što im mi damo kao komentare i primjedbe korisnika ─ navedeno je ovom prilikom.

Još jedna bitna stvar koja je došla s Covid pandemijom je brzo odobravanje ljekova. ─ Vakcine su odobravane već u fazi 2 kliničkih ispitivanja, a sada imamo odobravanje velikog broja onkoloških ljekova, već u fazama poslije faze 2 kliničkih ispitivanja. Zanimljiv je podatak da je prošle godine u Americi preko 50% ljekova zasnovano na odobrenju od strane FDA na ovaj način. Radi se o toliko naprednim i efikasnim molekulima da jednostavno više ne možemo da čekamo desetak godina da vidimo efikasnost nekog molekula jer će se za 5 ili 10 godina pojaviti još nešto naprednije ─ objašnjava dr Milašević.

Kako se procjenjuje kvalitet rada ?

Efikasnost terapije u praksi moguće je procijeniti uz primjenu aktuelnih podataka, tzv. Real World Data. To su podaci iz kliničke prakse koji, uz osnovne podatke o pacijentima, uključuju i simptome, neželjena dejstva, a moguće je uporediti i efikasnost nekih ljekova. Podaci ulaze u jedinstvenu elektronsku bazu podataka, a zakonska obaveza pružalaca zdravstvenih usluga u Crnoj Gori, bez obzira na to da li rade u državnoj ili privatnoj praksi, jeste da prijavljuju oboljenja i umiranje od malignih neoplazmi.

Značaj registara ogleda se u planiranju i ocjeni djelotvornosti primarne i sekundarne onkološke intervencije, dijagnostikovanja, liječenja, rehabilitacije i palijativne njege. U suprotnom, izostaje efikasnost sistema. Prednost ovakvog statističkog pristupa ogleda se, po dr Milaševiću, npr. u tome što je u odnosu na očekivanu epidemiju maligniteta u predstojećem periodu moguće pripremiti sistem za povećan obim djelovanja. On navodi da SZO za 2040. projektuje da će broj oboljelih od malignih bolesti porasti za čak 47%.

Primjena registara bitna je i za sprovođenje kliničkih i epidemioloških istraživanja. ─ Ako koristimo loše podatke, bez obzira koliko kvalitetni bili, koliko marljivo radili, koliki bili profesionalci, naši rezultati će biti lošiji, ali, što je najgore, i odluke koje donosimo će biti u budućnosti loše. Kada je u pitanju kvalitet podataka, treba nam tačnost, strukturiranost, potpunost, pouzdanost, značaj i blagovremenost ─ kaže dr Milašević. On objašnjava da se blagovremenost mogla najbolje primijetiti u vrijeme Covid pandemije. ─ Samo razvijeni zdravstveni sistemi, sa dobro organizovanim registrima, su mogli da u toku nekoliko mjeseci i godinu dana uporede uticaj Covid-19 pandemije na preživljavanje onkoloških bolesnika i na osnovu toga mijenjaju epidemiološke mjere radi očuvanja ove vulnerabilne populacije ─ objašnjeno je dalje.

Kakva je praksa ?

Na primjeru registra za karcinom dojke koji je napravljen uz pomoć Helijanta, dr Milašević je opisao stanje u sferi kod nas. Ovim registrom, koji treba da zaživi, moguće je samo jednim klikom izvršiti uvid u stanje vezano ne samo za karakterisitke pacijenata, nego i molekularne karakteristike tumora, vrijeme progresije, ljekova koji se primjenjuju. ─ Upravo ti podaci su kasnije iskoristivi. Ono što ukucavate u Vordu[1] i pišemo izvještaje od dvije strane, to se kasnije ne može reprodukovati i više statistički iskoristiti. Naravno, naša je sreća da interbolnički registri organizovani u Institutu za onkologiju u Podgorici predstavljaju i nacionalne registre i predstavljaće ih za sve malignitete osim za karcinom pluća koji se pretežno liječi u Specijalnoj bolnici u Brezoviku i na taj način nadam se da ćemo imati formiranje manjih registara u toku vremena u sveobuhvatni sisitem gdje ćemo moći da zaokružimo onkološku priču ─ naveo je dr Milašević.

Budući da izrada registara u digitalnom sistemu zahtijeva izdvajanje značajnih novčanih sredstava, dr Milašević je ocijenio da je pravi trenutak da i kliničari pokažu inicijativu i prikažu probleme u svakodnevnoj kliničkoj praksi, kako bi se izvršio pomak na ovom polju. ─ Na taj način ćemo motivisati donosioce odluka u javno-zdravstvenim ustanovama u Crnoj Gori, ali i predstavnike, recimo, Evropske komisije da ulože novac u veliki projekt kao što su registri ─ kaže on.

Jedan od aktuelnih projekata je 4PCAN[2] u kom će, kako je ovom prilikom objašnjeno, učestvovati Crnogorsko udruženje medikalnih onkologa, a uključeno je 17 zemalja. Planirano je da fokus bude na primarnoj prevenciji, ali kroz ovaj projekat, moći će da se radi na petogodišnjem master planu koji će obuhvatiti i donošenje kvalitetnih rešenja za registre. Kada su u pitanju naši nacionalni planovi, već postojeće treba prilagoditi našim potrebama, kako bi se dobili podaci o izliječenim pacijentima i napravljenim ishodima, ali izvršio statistički uvid u to koliko se kvalitetno liječe pacijenti. Predviđeno je i da se osnaže i unaprijede registri za profesionalce, kroz edukaciju i strateško partnerstvo i definisanje budućnosti. Oni će, kako objašnjava dr Milašević, izgledati mnogo drugačije nego danas, a prema njegovim očekivanjima, biće ažuririani na dnevnoj bazi i zahtijevaće angažman čitavog niza ljudi koji će voditi računa o registrima i unositi podatke, prije svega statističara. ─ Novom sistematizacijom predviđamo statističare na Institututu za onkologiju, tako da, nadam se da će sve ovo dovesti do kontinuiranog porasta preživljavanja i puta ka zdravoj zajednici ─ najavio je na kraju dr Milašević.

Anita Đurović

[1] Microsoft Word Programm

[2] Personalized Cancer Primary Prevention research through Citizen Participation and digitally enabled social innovation