Fizioterapija sportskih povreda usled prenaprezanja

Prekomjerna upotreba je vodeći uzrok oko polovine svih sportskih povreda. Učestalost sportskih povreda uslijed prenaprezanja ocijenjena u osnovnim klinikama sportske medicine je prema izvještajima mnogo veća od učestalosti akutnih povreda. Fizički trening predstavlja propisane periode intenzivne aktivnosti sa ciljem poboljšanja sposobnosti. Neusklađenost između preopterećenja i oporavka može dovesti do poremećaja na ćelijskom nivou i ponavljanog preopterećenja na tkiva koja ne mogu da se prilagode na nove ili uvećane zahtjeve i takođe može dovesti do oštećenja tkiva ili povrede uslijed prenaprezanja. Međutim, teorijski ta oštećena tkiva mogu da se talože neko vrijeme prije nego osoba izrazi bol. Na sistemskom nivou, ubrzano povećanje opterećenih treninga bez adekvatnog oporavka može prouzrokovati „sindrom pretreniranosti“. Kako sportske aktivnosti mogu da preopterete mišićno-skeletni sistem sportiste na razne načine, tako atletsko ponavljanje bez odgovarajućeg uvježbavanja može izazvati mišićni disbalans i smanjenje fleksibilnosti. Povrede su često povezane sa biomehaničkim abnormalnostima koje su pomjerene sa specifičnog ili posebnog mjesta povrede, naglašavajući važnost vrijednovanja cjelokupnog kinetičkog lanca. Sportske povrede uslijed prenaprezanja obično čine tendinopatije, stres frakture, sindrom fascijalne lože i medijalni tibijalni stres sindrom. Tendinopatija je opšti naziv za kliničko stanje karakterisano bolom, oteklinama, smanjenim sposobnostima u i oko tetive zahvaćene povredom. Dok se termin „tendinosis” i „tendinitis” mogu koristiti tek nakon histopatoloških ispitivanja. Ova nomenklatura razdvaja hronične degeneracije tetiva od akutnih (uglavnom zapaljenskih procesa). Tendinosis – je opisan kao nemogućnost ćelije da se adaptira na promjene jer postoji neravnoteža između degeneracije i sinteze. Zbog toga glavna patologija je gubitak normalne kolagenske strukture i njena zamjena sa amorfnim materijama sluzave strukture, što dovodi do promjena u strukturi tetiva. Histološka ispitivanja pokazuju kolagensku degeneraciju unutar tetiva sa dezorjentacijom i prorijeđivanjem vlakana, hipercelularnošću, povećanjem krvnih sudova i smanjenjem odnosa između kolagena tipa I i tipa III. Bilo koji zapaljenski simptom ili prisustvo zapaljenskih ćelija u uzorku tkiva, ili njihovo odsustvo, razlikuje hroničnu degeneraciju ili „tendinosis” od akutnih povreda ili „tendinitisa”. Astrom i Rausing su opisali glavnu leziju kod hronične tendinopatije Ahilove tetive kao degenerativni proces karakterisan misterioznim odsustvom zapaljenskih ćelija i lošim odgovorom na liječenje. Slične histopatološke promjene su pronađene kod smanjenja funkcije zadnje tibijalne tetive, usled mukozne degeneracije, hipercelularnosti i neovaskularnosti fibroblasta, povećanja količina kolagena tipa III u odnosu na kolagen tipa I. Efekti liječenja povreda nastalih uslijed prenaprezanja ne dovode do potpunog, adekvatnog i organizovanog oporavka mehanizma rada tetiva, što je rezultat velike i bitne nemogućnosti u oporavku vanćelijske strukture tkiva tetiva. A to prouzrokuje smanjenu čvrstoću i otpornost i povećanu osjetljivost za neke buduće povrede. Ipak tačna uloga prenaprezanja u nastanku hroničnih povreda i poremećaja tetiva nije u potpunosti razumljiva. Pretpostavlja se da „umorna” tetiva gubi svoju osnovnu sposobnost obnove (prilikom povećanja te iste sposobnosti) što dovodi do sakupljanja mikrotrauma, a zatim do slabljenja kolagenskih vlakana i nekolagenske mase i poremećaja u mikro i makro vaskulaturi tetive. Hipoksija lokalnog tkiva, zajedno sa oštećenim metabolizmom i mehanizmom ishrane tkiva, značajan je faktor u nastanku degenaracije tetiva. Leadbetter je ovo nazvao „tetivni krug”. Poremećaji rotatorne manžetne Zajednička lokacija za tendinopatije mišića rotatorne manžetne je zglobna površina nadgrebenog mišića. Ovaj region je loše prokrvljen, što predstavlja predispoziciju za njegovo obolijevanje. Stvaranje pritiska na ruku (kao pri spavanju na zahvaćenoj strani – ramenu), stvara efekat „cijeđenja” koji primarno smanjuje prokrvljenost u rotatornoj manžetni. Sindromi su podijeljeni prema njihovoj etiologiji na spoljašnje (primarne i sekundarne) i novu kategoriju – unutrašnje sindrome. Primarni spoljašnji sindrom, koji se uglavnom srijeće kod starijih osoba (iznad 40 godina) je prvi opisao Neer. On ga je podijelio na tri progresivne faze: (1) otok u predjelu rotatorne manžetne, (2) tendinitis i (3) prekidi u strukturi kolagenskih vlakana tetive. Novije studije su pokazale da je oblik natplećka (acromion) više stečen nego urođen. Sekundarni spoljašnji sindrom se srijeće kod mlađih osoba sa nestabilnošću mišića. Labavi anterosuperiorni ligamenti mogu dovesti do navodnog pada u funkciji rotatorne manžetne. Dalje, povezana zategnutost zadnjih kapsula dovodi do prenosa na glavu humerusa kada je rame savijeno. Ovđe se obično javlja bol u zadnjem dijelu ramena, izazvan tokom pokreta rukom iznad nivoa glave i neravnotežom. Fizičko ispitivanje ramena zahtijeva vještine i praksu. Testovi su razvijeni od strane Neer-a i Hawkins-a. Najosjetljiviji od njih je modifikovani Hawkins-ov test. Pozitivni rezultati ovog testa su nespecifični indikatori da se radi o patologiji mišića rotatorne manžetne. Test koji obuhvata odmicanje ruke od tijela i njenu rotaciju u ramenu (empty-can test) je glavni u identifikaciji nestabilnosti prednjeg ramena. Ovaj test, razvijen od strane O’Brien-a, se pokazao da ima visoku osjetljivost i specifičnost za identifikaciju prekida u strukturi gornjeg lateralnog ligamenta glenoidnog mišića. Bitno je napraviti razliku između tendinitisa rotatorne manžetne i prekida u strukturi tetiva, jer se tretmani značajno razlikuju. Proces propadanja vlakana dovodi do sve većeg premiještanja glave humerusa, što se u početku manifestuje otokom i tendinitisom kod mišića rotatorne manžetne. Prvo se stvaraju manji pojedinačni prekidi u strukturi tetiva u predjelu zglobne površine, ali se proces brzo generalizuje i stvaraju se veći prekidi. Na kraju ovo dovodi do patologije u cijeloj rotatornoj manžetni. Ako su primijećene slabosti prilikom testova (supraspinalnog –„empty-can test”; subscapularnog – „Gerber push off test”; infraspinalnog – ruka je u spoljašnjoj rotaciji) to pomaže u dijagnostikovanju generalizovanih prekida u strukturi. Ako je sportista u nemogućnosti da kontroliše spuštanje ruke sa oboljelim ramenom to je jasan indikator oboljenja rotatorne manžetne. Protokol u liječenju ovih bolesti počinje uspostavljanjem pravilne dijagnoze i biomehaničkih nedostataka. Sportisti sa pojedinačnim prekidima u strukturi moraju biti tretirani kao bolesnici sa hroničnim tendinitisom prije nego se podvrgnu operativnim zahvatima. Oštećenje burze ide u skladu sa nehirurškim tokom zbog toga što ima odličnu vaskularizaciju i odlično zarastanje. Za razliku od njih, kod generalizovanih prekida u strukturi preporučuje se hirurška intervencija.