Ankilozirajući spondilitis – sva lica jedne bolesti

0
828

Dr Nataša Miketić

Klinički centar Crne Gore

Ankilozirajući spondilitis (AS u daljem tekstu) je hronično, zapaljensko oboljenje koje se odlikuje sinovitisom sakroilijačnih zglobova i sinovijskih zglobova kičmenog stuba (intervertebralnih, kostovertebralnih), rjeđe koksofemoralnih, glenohumeralnih i perifernih zglobova, zatim, zapaljenskim promjenama na insercijama (enetezitis) kičmenog stuba, karlice i perifernih zglobova. Pored toga javljaju se zapaljenske promjene drugih organa kao što su oko, crijeva, koža, nokti, srce i pluća. Bolest se, ako se ne liječi, završava spontanom osifikacijom, odnosno ankilozom zglobova i insercija.

AS spada u grupu spondiloartopatija i najznačajni je predstavnik ove grupe. Tu još spadaju psorijazni artritis, eneteropatijski artritis i reaktivni artritis, koji su zapaljenska reumatološka oboljenja i imaju zajedničke, iste ili slične kliničke, radiološke i imunogenetske osobine.

AS se javlja u 0.1-0.3% odraslih osoba bijele rase i 5-7 puta česće kod muškaraca nego kod žena. Brojna ispitivanja su pokazala da je prevalenca spondilitisa u različitim populacijama, rasama i etničkim grupama u direktnoj vezi sa prevalencom B27 antigena. HLA B27 je nađen kod 50% srodnika prvog stepena bolesnika sa AS što je 7-10 puta češće u odnosu na zdrave osobe a 10 do 20%  njih boluje od klinički manifestnog ili subklinčkih oblika spondilitisa.

Za sada se još uvijek prihvata multifaktorijalna etiologija spondilitisa u kojoj se prepliću značajnim dijelom genetski faktori (B27), egzogeni faktori (infekcije) i nedovoljno definisani endogeni činioci. Sličnost u strukturi egzogenog agensa i molekula B27 objašnjava toleranciju organizma prema etiološkom agensu zbog čega ponavljane infekcije često subkliničkog toka, održavaju imunsku reakciju i omogućavaju nastanak hroničnog oboljenja po tipu “molekulske mimikrije”. Protiv direktne uloge B27 antigena govore tri činjenice. Prva da samo 1-2 % B27 pozitivnih osoba oboli od spondilitisa, druga, da se spondilitis javlja i kod B27 negativnih osoba i treća da se spondititis javlja samo u jednog od B27 pozitivnih jednojajčanih blizanaca. Osnovne patohistološke promjene u AS se otkrivaju u  sakroilijačnim zglobovima i sinovijskim zglobovima kičmenog stuba, perifernim zglobovima i tetivnim insercijama. Rane promjene se ispoljavaju pojavom subhondralnog granulacionog tkiva koje dovodi do erozija zglobnih površina. Kasnije erozivne promjene zamjenjuje fibrokartilaginozna regeneracija koja se u prirodnom toku završava sa osifikacijom.

AS najčešće počinje kod mlađih osoba između 18 i 30 godine života i vrlo rijetko se može javiti poslje 40 godine. Muškarci oboljevaju 5-7 puta češće od žena, a kod žena je blaži i sporiji tok same bolesti i rijeđe ozbiljne deformacije kičme i oštećenje kičmenog stuba. Početak bolesti je obično postepen. U početku se javlja bol u krsnom predjelu koji se pogoršava poslije duže imobilizacije (ležanje, sjedenje) a smanjuje se nakon mobilizacije, prethodno praćen sa osjećajem ukočenosti koja traje  nekoliko sati. Poslije nekoliko mjeseci ili godina proces se širi na lumbalni dio kičmenog stuba sa istim karakteristikama. Bol u grudnom dijelu kičme, gdje imamo zahvatanje kostovertebralnih i korstotransferzalnih zglobova, praćen je bolom pri dubokom udahu i osjećajem stezanja u grudima. U terminalnoj fazi je zahvaćen i vratni dio kičme sa izrazitom  ograničenom  pokretljivošću iste. U slučaju da se bolest ne liječi pacijenti u terminalnij fazi zauzimaju kakrakterisičan stav “stav skijaša”. Ekstravertebralne manifestacije se javljaju u koksofemoralnim, glenohumeralnim, perifernim zglobovima i entezama. Artritis zgloba kuka je najteža ekstravertebralna manifestacija AS i javlja se u 5-10% odraslih bolesnika u ranoj fazi bolesti i najčešće je jednostran. Kod 20% bolesnika periferni artritis može biti prva manifestacija bolesti a češće se ispoljava tokom prvih 10 godina trajanja bolesti. Najčešće je asimetričan, zahvata uglavnom zglobove donjih esktremiteta i blažeg je toka s tim da može da recidivira. Entezitis se može javiti u svim perifernim insercijama i praćen je lokalnim bolom, a najčešća lokalizacija mu je na kostima karlice i na petnoj kosti.

Pored karakteritičnih kliničkih znakova za AS njegovu specifičnost čine i mnoge druge kliničke i organske manifestacije u koje spadaju akutni prednji uveitis (ozbiljna promjena na oku koja može dovesti do trajnog gubitka vida) a pored njega i konjuktivits, zatim kožne promjene od prosijaze, eritrodermije, keratodermije i piodermne gangrenoze, potom upalne bolesti crijeva. Promjene na srcu kao što su miokarditis i perikarditis koje su akutne i javljaju se kod 2-4% oboljelih, često praćene i sa poremećajem srčanog ritma i aortitis koji je hronična komplikacija na srcu sa insifucijencijom aortnog ušća. Plućne manifestacije u AS se otkrivaju u 1% oboljelih, to je najčešće cistična fibroza vrhova pluća koja se karakteriše produktivnim kašljem i povremenim hemoptizijama. Ponekad ektraartikularne manifestacije prednjače prije ispoljavanja pune kliničke slike AS, pa je vrlo bitno obratiti pažnju i na vrijeme posumnjati da bi se moglo raditi o AS.

Ono zbog čega se dugo kasnilo u postavljaju dijagnoze AS, prema nekim podacima i 7 do 9 godina od pojave prvih tegoba, jeste činjenica da se on često miješao sa lumbalnim sindromom. AS počinje od 18 do 35, postepeno i tok bolesti je progresivan. Bol se pogoršava u miru, smanjuje se pri pokretima, jutarnja ukočenost je izražena i dugotrajna, vrlo često je prisutna pozitivna porodična anamneza. Kod lumbalnog sindroma tegobe počinju poslije 35. godine života, početak bolesti je nagli i recidivirajući, u miru se tegobe smanjuju, pri kretanju se pogoršavaju, jutarnja ukočenost je odsutna i porodična anamneza je negativna. Pored navedinih razlika kod AS su povišeni sedimentacija i C reaktivni protein, najčešće pozitivan HLA B27 antigen i postoji sakroileitis na radiografiji (RTG, CT, NMR).

Liječenje podrazumjeva da se ublaže tegobe bolesnika, bol i ukočenost, smanji stepen inflamacije i spriječi razvoj deformacija na kičmi i perifernim zglobovima, koje su kada se jednom pojave trajne. Pored antireumatika i fizikalne terapije za liječenje AS koriste se i ljekovi koji modifikuju bolest, a od 2007. godine u Crnoj Gori postoje i biološki ljekovi koji modifkuju bolest i koji su pokazali zaista revolucionarne rezultate u liječenju svih zapljenskih reumatizma, pa tako i ankilozirajućeg spondilitisa.