Bol (II)

Piše: prim. dr Milica Šofranac

iStock_000012831834SmallMjerenje intenziteta bola

Za određivanje intenziteta bola primjenjuju se jednodimenzionalne skale bola i multidimenzionalni upitnici. Oni zapravo daju subjektivnu procjenu bola, odnosno osjećaj bola, što znači da je to lično iskustvo. Zbog emocionalne komponente, ne postoji instrument kojim bi se jačina bola mogla izmjeriti.

Jednodimenzionalne skale

Mjerenje bola se sprovodi numeričkom ljestvicom (engl. numeric rating scale – NRS) s oznakama od 0 – bez bola, do 10 – najjači mogući bol, a između su oznake gradacije bola: slabi, umjeren i jaki bol.

Kako je često pacijentima teško brojevima odrediti jačinu bola, danas su u primjeni vizuelno-analogne ljestvice (engl. visual analogue scale – VAS), odnosno kombinacija slikovne s numeričkom ljestvicom.

VAS ljestvice su razvijene na osnovu prve ljestvice koju su napravili Wong i Baker za određivanje bola kod djece, gdje izraz lica opisuje stanje bola.

0 – srećno lice jer nema bola, 2 – još uvijek zadovoljno lice, vrlo slabi bol, 4 – ravnodušno lice, slabi do umjereni bol, 6 – tužno lice, umjereni bol, 8 – nezadovoljno lice, jaki bol, 10 – suzno lice, vrlo jaki bol.

Pacijent treba svaki dan da mjeri intenzitet svog bola (najbolje u isto vrijeme dana, što zavisi i od termina razvoja najjačeg bola tokom dana), te oznake s brojčane ljestvice potom da upisuje u tablicu. Korisno je voditi i dnevnik bola: dnevni raspored pojave i raspona intenziteta bola u zavisnosti od dnevnih aktivnosti i dnevnih fizioloških stanja. Time je ljekaru olakšano razumijevanje pacijentovog doživljaja bola, koje svakako treba dopuniti i dodatnim upitnicima, koji se uglavnom odnose na kvalitet života pacijenta. Dobijene podatke bi trebalo redovno pratiti kako bi se mogla prilagođavati doza propisanog lijeka i eventualno mijenjati terapija.

Multidimenzionalni upitnici

Osim podataka o intenzitetu i doživljaju bola, eventual-nog fizičkog i psihosocijalnog komorbiditeta, postoje različiti multidimenzionalni upitnici za procjenu bola, a najpoznatiji su McGill-Melzack upitnik i Pain Scoping Strategies Questionnaire, a ponekad klinike formiraju interne upitnike. U ovim upitnicima se pitanja, osim na opis samog bola i njegov uticaj na svakodnevni život, odnose na: opštu aktivnost, raspoloženje, sposobnost hodanja, odnose s drugim ljudima, spavanje i uživanje u životu.

Jednom postavljena dijagnoza bola treba se stalno pratiti i po potrebi mijenjati kako bi se na vrijeme spriječile moguće pridružene bolesti, te kako bi se odredila što je moguće veća djelot-vornost i sigurnost primjene farmakoterapije.

Koliko je i sam bol kompleksan toliko je kompleksno i liječenje. Bol se liječi nefarmakološkim postupcima i farmako- loškom terapijom. Akutni bol je jednostavniji za liječenje, najčešće se primjenjuju analgetici i neka fizikalna metoda, dok liječenje hroničnog bola zahtijeva saradnju različitih zdravstvenih stru- čnjaka kako bi se odabrala pravilna kombinacija ljekova, analgetika i koanalgetika, te fizikalne, ali i psihološke metode liječenja.

Farmakološko liječenje bola 

Cilj terapije je postići podnošenje bola (primjera radi, u mirovanju: na skali <3, u pokretu <5), jer ponekad, a posebno kod liječenja hroničnog bola, nije moguće postići stanje bez bola. Najvažnije je uključiti pacijenta, ponekad i njegovu porodicu, u postupak liječenja, te odrediti individualnu terapiju svakom pacijentu. Nažalost, na temelju mnogih studija, poznato je da zdravstveni radnici često ne pristupaju dovoljno odgovorno liječenju bola. S jedne strane, zbog nedovoljnog poznavanja ljekova zazire se od opijata i većih doza uopšte svih analgetika, čime pacijenti sa stvarnim i jakim bolovima trpe. Radi lične procjene bola i emotivnog uticaja na osjećaj, pacijentima se ne vjeruje dovoljno i pogrešno se proglašavaju lažnim bolesnici- ma. Međutim, s druge strane, bez dovoljne kontrole pacijenti samoinicijativno uzimaju ljekove čime omogućavaju nastanak opasne zloupotrebe i po život opasnih nuspojava usljed predoz-iranja. Procjenjuje se da danas u SAD-u svaki 20. pacijent koji prima opioide umire od posljedica predoziranja lijekom, čak više nego od predoziranja heroinom i kokainom.

Nefarmakološko liječenje bola

Zavisno od uzroka i prirode bola ponekad se nefarma- kološke metode mogu primjenjivati samostalno, iako se češće kombinuju s farmakološkom terapijom.

Psihološka pomoć ima važnu ulogu u liječenju jakog akutnog bola i svakog hroničnog bola. Pravilnim pristupom može se umanjiti anksioznost, depresija, strah, poremećaji spavanja, te poboljšati opšte psihičko stanje bolesnika. Ovo poboljšanje psihičkog stanja ima znatan uticaj i na samoregulaciju organizma u modulaciji bola. Osim psihološke pomoći, mogu se uključiti razne tehnike opuštanja, stres menadžment, kogni-tivno- bihevioralne terapije, ali i psihijatrijske terapije.

Fizikalna terapija se primjenjuje i u modalitetu samog bola i u poboljšanju pokretljivosti, a zavisno od uzroka i vrste bola primjenjuje se grijanje, hlađenje, ultrazvuk, TENS, magnetot-erapija i kineziterapija.

Grijanjem se postiže vazodilatacija i opuštanje mišića, odnosno bolji dotok kiseonika i hranjivih smaterija u oboljelo tkivo, te odvod ugljen-dioksida i posrednika upale. Koristi se kod mišićnih spazama, mijalgije, fibromijalgije i bursitisa. Kontraindikovano je kod lokalne upale tkiva, dijabetičke polineu-ropatije i bolesti krvi.

Hlađenje usporava metabolizam, smanjuje upalu i uspo-rava živčanu provodljivost, te dovodi do analgezije. Akutne povrede mišićno-koštanog sistema obično se prvih 24-48 sati tretiraju kombinacijom hlađenja, imobilizacije, kompresije i elevacije (u literaturi poznata RICE metoda: rest, ice,compression, elevation), čime se smanjuje otok i upala. Međutim, pojačano i dugotrajno hlađenje nije poželjno jer smanjuje odvod posrednika upale, a kontraindikovano je kod pacijenata s arterijskom insufici-jencijom ili alergijom na hladnoću.

TENS (transkutana električna stimulacija živaca) djeluje na način da daje mnoštvo signala nociceptivnim putem čime se mozak zasićuje informacijama i djelimično prekida njihovu obradu, čime prestaje i obrada bolnog signala. Primjenjuje se za liječenje nekih mišićno-koštanih bolova.

Vježbe istezanja se najviše primjenjuju u metodama vježbanja pri fizikalnoj terapiji, pri čemu dolazi do produženja struktura mekog tkiva, povećanja pokretljivosti i smanjenja kontrakcija.

Masažom se opuštaju mišići i povećava cirkulacija i pokretljivost.

Alternativne metode koriste tehnike alternativne i komplementarne medicine. Najčešće se primjenjuje akupunktura, koju je i Svjetska zdravstvena organizacija priznala kao alterna-tivnu metodu koju može koristiti konvencionalna medicina. U savremenim centrima za bol danas se koristi za tretman cijelog spektra bolova. Za neke oblike mišićno-koštanih bolova koriste se tehnike kiropraktike, međutim, važno je da se pacijent povjeri stručnoj osobi, koja će sarađivati s ostalim timom u njegovom liječenju.