Hiperlipidemija takođe doprinosi razvoju glomeruloskleroze. Po pravilu, kod bolesnika dijabetesnom nefropatijom postoji hipertenzija koja značajno utiče na pojavu i progresiju hronične bubrežne insufcijencije. Hipertenzija kod dijabetesa melitusa jednim dijelom je posljedica povećane zapremine ekstraćelijske tečnosti (reapsorpcija natrijuma). Hipertenzivnu ulogu ima i povećana koncentracija insulina u stanjima insulinske rezistencije, ali bolesnici sa dijabetesom melitusom mogu imati i esencijalnu hipertenziju.
Patomorfološke promjene kod bolesnika sa dijabetesnom nefropatijom prvi su opisali Kimelstil i Vilson, 1936. god. Te promjene se ogledaju u zadebljanju bazalne membrane glomerula, ekspanziji mezangijuma usljed nagomilavanja ekstracelularnog matriksa, koje kasnije postaje difuzno te dolazi do glomeruloskleroze (eozinof lna). U centralnim regionima perifernih glomerulskih lobusa lokalizovane su eozinoflne, PAS pozitivne nodularne lezije (Kimelstil-Vilson), koje su mezangijskog porijekla, a nastaju poslije mikroaneurizmatske dilatacije kapilara. Ove promjene su patognomonične za oboljenja, ali se javljaju samo kod 12-46% bolesnika. Ostalo su eksudativne promjene u vidu eozinof lnih homogenih struktura u kapsularnom prostoru (f brinska kapa) ili unutar Bovmanove kapsule (kapsulama kap), lezije arteriola u vidu hijalinizacije. Imunohistohemijski se dokazuje prisustvo IgG, IgM, albumina i f brinogena duž glomerulske membrane, te linearni depoziti IgG i albumina u Bovmanovoj kapsuli. Elektronskim mikroskopom se dokazuje zadebljanje glomerulske bazalne membrane. Sa napredovanjem bolesti prstasti produžeci postaju širi pa se može javiti i njihova fuzija.
Klinički ispoljena dijabetesna nefropatija javlja se nakon više godina bolesti. Njen tok se dijeli na pet stadijuma: hipertrofija i hiperfltracija, normoproteinurija, mikroalbuminurija/ incipi-jentna nefropatija, manifestna nefropatija, terminalna insufcijencija bubrega.
U prvom stadijumu JGF je povećana za 25-50%. Kod dijabetesa melitusa tipa I javlja se nakon manje od 5 godina trajanja bolesti, a kod dijabetesa melitusa tipa II stepen hiperfltracije je niži, a nefromegalija je izražena. Drugi stadijum je nijema faza, povišena je GF, rane patohistološke promjene (zadebljanje BMG, proliferacija mezangijuma). Ovo stanje može da traje 5-15 godina, što zavisi od metaboličke kontrole. Treći stadijum karakteriše mikroalbuminurija (30-300 mg/24 h) i to je prvi znak hronične bolesti bubrega kod pacijenata sa dijabetesom melitusom. Kod dijabetesa melitusa tipa I javlja se u 30-50% slučajeva, poslije 5-15 godina trajanja bolesti, a kod dijabetesa melitusa tipa II često u vrijeme postavljanja dijagnoze. U ovoj fazi JGF je povišena ili redukovana do normalnih vrijednosti. To je stepen dijabetesne nefropatije kada se još efikasno može spriječiti razvoj progresivne bubrežne bolesti (kontrola glikemije i TA). U četvrtoj fazi javlja se perzistentna proteinurija (više od 300 mg/24 h albumina ili više od 500 mg/24 h ukupnih prfoteina). Ona je nefrotskog karaktera i javlja se kod oko 10% bolesnika. Takođe, nastaje progresivno smanjenje JGF-a, smanjenje CCr-a, izražena je arterijska hipertenzija. Retinopatija je izražena kod 100% bolesnika sa dijabetesom melitusom tipa I, a 60 % kod onih sa dijabetesom melitusoma tip II. Mikrohematurija se javlja kod 30 % bolesnika, a kod 10% bolesnika sa dijabetesom melitusom tipa I postoji stenoza renalne arterije. Na kraju se javlja azotemija i HBI, a anemija se javlja rano.
U petom, terminalnom stadijumu, izraženi su svi znaci uremijskog sindroma (porast azotnih materija, retencija vode, edemi, hipoproteinemija, hiperkalijemija, muka, povraćanje, metabolička acidoza i dr.). Od hroničnih komplikacija izražene su retinopatija, polineuropatija, autonomna neuropatija, vaskularne promjene, hipertenzija, hiperlipoproteinemija, insuficijenđja srca. Bolesnici sa dijabetesnom nefropatijom predstavljaju jednu od najtežih grupa bolesnika koji se liječe metodama zamjene bubrežne funkcije.
Dijagnoza se postavlja određivanjem mikroalbuminurije i makroproteinurije, određivanjem vrijednosti GFR-a, određivanjem veličine bubrega, određivanjem klirensa kreatinina. Kod dijabetesne nefropatije po pravilu se ne radi biopsija bubrega, ali postoje stanja kada se to čini, kod rane pojave proteinurije, perzistentne mikrohematurije, odsustva retinopatije, brze progresije insufcijencije bubrega.
U terapiji bolesnika terapeutski pristup podrazumijeva:
– Intenzivnu kontrolu glikemije (HbAlc manji od 6.5%; stepen albuminurije povezan sa glikoliziranim hemoglobinom u prosječnom periodu od 10 godina, kod oba tipa dijabetesa melitusa
– Antihipertezivnu terapiju (hipertenzija se javlja nakon pojave mikroalbuminurije, obično urdužena sa hipervolemijom i osjetljivšću na so. Potrebna je dobra kontrola TA. Koriste se lijekovi koji imaju renoprotektivno djelovanje, dovode do smanjenja intraglomerulskog pritiska, smanjenja proteinurije, imaju natriuretičko djelovanje, inhibiraju makrofagne aktivacije, proliferaciju i migraciju – ACE i/ili ATR),
– Dijetu (restrikcija u unosu proteina i soli, kontrola lipidnog statusa). Dijeta sa sniženim proteinima 0.6 g/kg TT, povezana sa smanjenjem redukcije JGF-a kod dijabetesa melitusa tipa I, za 75% u poređenju sa dijetom od lg/kg TT.
– Liječenje anemije (ciljni Hgb 11-12 g/dl, primjena preparata gvožđa i stimulatora eritropoeze – eritropoetin, korekcija lipidnog statusa, hipoproteinski režim, prestanak pušenja).
– Promjenu stila života (prestanak pušenja…).
Piše: dr Predrag Stanković, internista Opšta bolnica Pljevlja
Add comment