PREVENCIJA JE KLJUČNA
U organizaciji Medikala, u Podgorici je održana još jedna Endokrinološka radionica. Skup je, u prisustvu brojnih profesionalaca iz ove ali i povezanih oblasti realizovan 27-og maja u Podgorici. Održavanje skupa pomogle su farmaceutske kompanije Astra Zeneca i Merck. U širokom spektru tema izdvojili su se: predijabetes, dijagnostika, ciljevi, komorbiditeti i liječenje dijabetesa tipa 2, a posebno je naglašen značaj prevencije.
Moderatorka predavačkog dijela i jedna u nizu predavača Radionice bila je prof. dr Snežana Vujošević, a predavači su bili i dr Sreten Kavarić, dr Radojka Lekić, dr Zorica Rabrenović, dr Valentina Kalinić, dr Olivera Bošković, dr Aleksandar Đogo i dr Zlata Kovačević.
U sklopu skupa održane su i dvije radionice. Moderatori su bili dr Đorđije Krnjević i dr Olivera Bošković. Ljekarke primarne zdravstvene zaštite dr Merziha Hodžić, dr Aldijana Zeković i dr Dragana Durković dale su doprinos u osvjetljavanju kliničke prakse po pitanju ove patologije.
Stanje koje ne smijemo zanemariti
Dr Sreten Kavarić naglasio je da je predijabetes stanje koje ne smijemo zanemariti. Ono prethodi dijabetesu 6-10 godina, ali uprkos tome, pacijenti se na pregledu kod specijaliste pojavljuju jako kasno. Prevencija gojaznosti bio bi, po dr Kavariću, neophodan reper, a na metabolički sindrom mogu uputiti i trigliceridemija i povišene vrijednosti glukoze i hipertenzije.
Upućujući na parametre procjene prisustva predijabetesa, dr Kavarić je istakao: ─ Rano prepoznavanje je od presudnog značaja jer je moguće uklanjanjem, korekcijom u načinu života spriječiti pojavu komplikacija. ─ Kao faktore rizika on je naveo: povišen glikozilirani hemoglobin, gestacioni dijabetes, sindrom policističnih jajnika, gojaznost, hipertenziju i dislipidemiju, porodičnu anamnezu i klinička stanja povezana sa insulinskom rezistencijom.
Jedna od 14 osoba boluje od predijabetesa. Smatra se da u svijetu ima 352 miliona ljudi sa predijabetesom i oko 400 miliona oboljelih od dijabetesa. Skoro 70% ljudi sa predijabetesom vremenom razvije dijabetes.
Dr Kavarić je naglasio značaj korekcije životnog stila: prvenstveno ishrane, a potom i fizičke aktivnosti. On preporučuje da svaka osoba makar 3 puta nedjeljno napravi šetnju od 45 minuta srednje brzim hodom. Osobe sa glikoziliranim hemoglobinom vrijednosti 5,7-6,4 treba savjetovati na koji način da smanje rizik od dijabetesa, a ukoliko su u visokom riziku od dijabetesa, ne treba oklijevati sa uvođenjem metformina u terapiju.
Upotreba metformina je, kako objašnjava dr Kavarić, značajna i vrlo aktuelna. Međunarodni vodiči ga preporučuju kao jedino široko prihvaćeno farmakološko sredstvo koje treba primijeniti kod pacijenata sa visokim rizikom za nastanak dijabetesa tipa 2, starosti 25-59 godina, sa bodi-mas indeksom preko 35, visokim glikemijama našte, visokim glikoziliranim hemoglobinom, i posebno kod osoba sa prethodnim gestacionim dijabetom. Dr Kavarić je sugerisao da u okviru preventivnih aktivnosti treba voditi računa o nivou vitamina B12.
Cilj: sprečavanje i zaustavljanje
Opisujući ciljeve liječenja u dijabetesu tipa 2, dr Radojka Lekić je podsjetila da je jako važna adekvatna glikoregulacija, promjena stila života i edukacija pacijenata o bolesti. ─ Osnovni cilj u liječenju dijabetesa melitusa je sprečavanje i zaustavljanje tj. usporavanje svih onih komplikacija koje se mogu javiti kao posljedica neadekvatne glikoregulacije.
U liječenju dijabetesa i odabiru ljekova metod izbora treba da bude holistički pristup. Dajući sugestije o specifičnostima terapijskih modaliteta, dr Lekić navodi da ni jedan pacijent ne bi smio da bude sa vrijednošću HbA1C većom od 7, a ljekar treba da je svjestan opasnosti od hipoglikemija i neželjenih efekata insulinske terapije, među kojima i porasta tjelesne težine.
U terapiji gojaznih pacijenata treba preferirati ljekove iz grupe GLP1 receptor agonista, SGLT2 inhibitora, a izbjegavati ljekove iz grupe sulfonil-uree, insulina i ljekova sa sličnim efektom na gojaznost. Na tjelesnu masu, kako objašnjava dr Lekić, ne utiču ljekovi iz grupe DPP inhibitora. Ljekovi iz grupe SGLT2 inhinbitora dokazano smanjuju hroničnu bubrežnu insuficijenciju. Slično važi i za srčanu slabost, a kad su u pitanju aterosklerotski poremećaji djeluju i kardioprotektivno. Osnovni cilj liječenja je kontrola i otkrivanje svih faktora rizika kod pacijenta: pušenje, displipidemija, hipertenzija i sl.
Komorbiditeti
Dr Zorica Rabrenović je istakla značaj sprege hronične bolesti bubrega, kardiovaskularnih bolesti i dijabetesa. ̶ Srčana insuficijencija je rana, česta i fatalna kardiovaskularna komplikacija dijabetesa tipa 2 koja se javlja čak prije infarkta miokarda i šloga. Pacijenti sa hroničnom bolešću bubrega su u 6 puta većem riziku od kardiovaskularne smrti nego od razvoja terminalne bubrežne slabosti. Na prvom mjestu po učestalosti u komplikacijama dijabetesa melitusa je periferna bolest, a odmah zatim srčana insuficijencija, nefatalni infarkt miokarda, šlog i kardiovaskularna smrt ̶ ističe dr Rabrenović.
40 % pacijenata sa dijabetesom razvije hroničnu bolest bubrega. Dijabetes dovodi do 2-3 puta većeg rizika od srčane insuficijencije. 63% pacijenata sa hroničnom bolešću bubrega ima kardiovaskularnu bolest, a 35-70% sa srčanom insuficijencijom ima hroničnu bolest bubrega.
7 % od 10 % pacijenata ima disfunkciju lijeve komore srca 5 godina nakon postavljanja dijagnoze dijabetesa tipa 2, a to je oko 68% pacijenata. Petogodišnje preživljavanje kod pacijenata koji imaju srčanu insuficijenciju iznosi svega 12,5%. Dobra metabolička kontrola nije dovoljna da bi se spriječio rizik za srčanu insuficijenciju. Rizik ostaje u čak 40%.
Dr Rabrenović navodi da više od 20% novodijagnostikovanih od dijabetesa ima hroničnu bolest bubrega. Redukcija glikoziliranog hemoglobina samo za 1, za 37% smanjuje mikrovaskularne komplikacije i za 21% makrovaskularne komplikacije. Opisujući efekte ljekova, dr Rabrenović kaže da su SGLT2 inhibitori pokazali i kardio- i renoprotekciju kod pacijenata sa već prisutnim kardiovaskularnim komplikacijama.
Renoefekti
Dr Valentina Kalinić skrenula je pažnju na značaj samoedukacije i edukacije pacijenata. ̶ Naše je da kroz porodicu, kroz edukativni tim, zdravstveno osoblje, da ih pominjemo na to hronično nezarazno stanje koje je tiho i bez najave. Bubrežna slabost, kao i dijabetes, je često nijema i ne možemo je prepoznati zato što nema znake, a kad nam da znake onda je to već treći A ili treći stadijum ̶ kaže dr Kalinić.
Hronična bubrežna bolest pogađa više od 840 miliona ljudi na svijetu, a najčešće obolijevaju dijabetičari odn. oboljeli od kardiovaskularnih bolesti. 38% su oni koji imaju srčanu insuficijenciju ili kardiovaskularni događaj, 36% su pacijenti s dijabetesom, 23% su pacijenti sa hipertenzijom. Smatra se da je od 2019. deseti vodeći uzročnik smrtnosti na svijetu hronična bubrežna bolest.
Dr Kalinić upozorava da su najčešći pacijenti na dijalizi upravo oni s dijabetesom, kao i da je u ovom momentu samo 40% njih dijagnostikovano. Vještina doktora je da prevenira, a prisustvo suptilnih znakova tipa mikroalbiminurije mora da bude opomena za smanjivanje rizika od razvoja kardivaskularnih događaja. Uz faktore rizika, da se predvidjeti u kom pravcu će ići dalji tok bolesti.
Rani stadijum hronične bubrežne bolesti nema znake, a na kasni stadijum ukazuju anemija, malaksalost, gubitak apetita, mučnina, povraćanje i mineralno-koštani poremećaji. Nije na odmet uzeti u obzir da funkcija glomerula sa starenjem opada. Hidracija je jedan od osnova za preveniranje neželjenih posljedica. EPI kalkulator[2] može se, po preporuci dr Kalinić, koristiti kao pomoć u dijagnostici.
̶ Nefrologija je takva da daje mogućnost da najnovijim ljekovima, SGLT2 i ACI inhibitorima, bolest vratimo u reverzibilno stanje, ali moramo biti na početnom, a ne u uznapredovalom stadijumu. Pri tom je jako bitno ordinirati dijagnozu, prevenirati pacijenta i trijažirati. Ako zakasnimo, dobićemo pacijenta koji oštećuje mnogo više Fond, društvo i porodicu nego što je davanje ljekova, davanje trakica za mjerenje glikemije i edukativnih skupova, koji svakako neće potrošiti državu koliko će ih potrošiti pacijenti u terminalnom stadijumu, a tek će porodicu unazaditi ̶ upozorava dr Kalinić.
Ne odlagati terapijski pristup
Dr Olivera Bošković ističe da ne treba da postoji dilema o tome da li u predijabetesu treba insistirati na promjeni stila života ili preći na terapijski tretman. Odmah nakon uvođenja higijensko-dijetetskog režima, moguće je odobriti i terapijski pristup metforminom ukoliko to iziskuju faktori rizika.
Podsjetivši na stogodišnji istorijat metformina, dr Bošković je navela da je u pitanju lijek o čijim brojnim mehanizmima se još uvijek raspravlja u nauci. ̶ Taman kad vam se čini da ste usvojili sve i da ste shvatili, pojavi se novi rad sa čvrstim dokazima i vi shvatate kako je to u stvari jedno ogromno polje gdje se metformin sve miješa i šta metformin sve može u našem organizmu, počev od glikoregulacije pa završivši s antiinflamatornim i antiproliferativnim djelovanjem ̶ kaže ona. Metformin je jedan od rijetko efikasnih antidijabetika koji smanjuje kardiovaskularni mortalitet kod pacijenata sa dijabetesom. Mehanizam njegovih dejstava je različit u odnosu na različite organe, tako da on istovremeno povećava iskorišćavanje glukoze u tankom i debelom crijevu, smanjuje DPP4 inhibiciju, indukuje ekspresiju gena za inkretinske receptore, smanjuje resorpciju žučnih kiselina i vitamina B12, utiče na mikrobiotu itd.
Metformin ima visoku efikasnost, umjeren ili neutralan uticaj na tjelesnu masu, rijetko dovodi do hipoglikemija, ima potencijalnu kardioprotekciju u odnosu na aterosklerotsku srčanu bolest, a neutralan je u odnosu na srčanu slabost, neutralan je u progresiji hronične bolesti bubrega, kontraindikovan je kod onih kod kojih je GPR manji od 30 ml/min i ima vrlo nisku cijenu. Trenutno ga u svijetu koristi milijarda ljudi, a još uvijek je lijek prve linije izbora u liječenju dijabetesa.
Uz opis načina doziranja, dr Bošković je istakla i da promjena životnog stila i stalni nadzor toka bolesti danas mogu dovesti do ranije nemoguće konstatacije da je moguće doći u remisiju dijabetesa tipa 2.
Od kurative ka preventivi
Dr Aleksandar Đogo je, opisujući specifična svojstva inhibitora u terapiji dijabetesa, ponudio niz podataka eminentnih kliničkih studija. Prevencija komplikacija u dijabetesu tipa 2 je, i po njemu, ključna u liječenju dijabetičara, a osnovni cilj liječenja jesu komplikacije. U prilog tome govore i podaci studija, pa Dikler studija pokazuje redukciju hronične srčane insuficijencije u dijabetesnoj populaciji za 36% kada se radi o primarnoj prevenciji, što je 16% prednosti u odnosu na placebo. Ista je stvar i u vezi s renalnim komplikacijama, koje se smanjuje za skoro 50%.
Mehanizam djelovanja SGLT2 inhibitora je, kako je objasnio dr Đogo, mehanicistički, pa on fizički onemogućava resorpciju glikoze u primarnom urinu i na taj način fizički izbacuje višak šećera iz organizma. Međutim, to nije jedini efekat. Rasterećenje viška glikemije dovodi do opterećenja ionako opterećene beta-ćelije, a mehanizam SGLT2 koji slijedi dovodi do pada u tjelesnoj masi. SGLT2 inhibitori smanjuju kardiovaskularni rizik i vrše kardiorenalnu zaštitu.
Podaci studija pokazuju da GLP agonisti kod postojeće kardiovaskularne bolesti u pogledu kardiovaskularnog ishoda i bubrežnog oštećenja nemaju potvrđenu primarnu prevenciju. Dapagliflozin obezbjeđuje metaboličku efikasnost i djeluje na glikemiju, indeks tjelesne mase i hipertenziju. Sniženje glikoziliranog hemoglobina, tjelesne mase u prosjeku od 3 kg, sistolnog pritiska do 5 ml/Hg nijesu toliko impresivni pojedinačno, ali udruženi, kako ističe dr Đogo, apsolutno redukuju sve parametre metaboličkog sindoroma a samim tim i kardiovaskularni rizik. U pitanju je, kako je navedeno, bezbjedan lijek koji zadovoljava kriterijum da se izbjegnu hipoglikemije i potpuno opravdano ulazi u kliničku praksu, a pomjera se i iz domena kurative u domen preventive.
Preduhitriti ozbiljne komorbiditete
Dr Zlata Kovačević je ukazala na neke efekte dapagliflozina u terapiji dijabetesa i podsjetila na indikacije od kojih su najnovije za primjenu kod bolesnika sa dokazanom bubrežnom slabošću. Pored pacijenata sa redukovanom ejekcionom frakcijom, moguće ga je primijeniti i kod onih sa očuvanom ejekcionom frakcijom. Veoma je efikasan u uspostavljanju dobre glikoregulacije, uz snižavanje rizika od hipoglikemija, uticaj na snižavanje sistolnog krvnog pritiska i ima povoljan uticaj na tjelesnu masu.
Impresivni studijski podaci pokazuju značajnu prednost u odnosu na placebo u smislu smanjenja progresije bubrežne slabosti i ukupne smrtnosti, kardiovaskularne smrtnosti i hospitalizacije. U slučaju uvođenja dapagliflozina u prevenciju dijabetesa, kako kaže dr Kovačević, dolazi do produženja i odlaganja krajnjeg stadijuma bubrežne slabosti i mogućnosti da se odloži vrijeme kada može biti potrebno da se krene sa dijalizom.
̶ Pored mogućnosti upotrebe u prvoj liniji liječenja, sada imamo i lijek koji omogućava da se uspori napredovanje bubrežnih komplikacija i da se spriječi razvoj mortaliteta ukupno, kardiovaskularnog mortaliteta, da se smanji rizik od nefatalnog infarkta miokarda, šloga i posljedično rizik od komplikacija ̶ kaže dr Kovačević. Kod pacijenata sa očuvanom ejekcionom frakcijom pacijenti imaju dokazano smanjenu incidencu hospitalizacija od srčane insuficijencije, smanjen rizik od neželjenog kardiovaskularnog događaja, fatalnog infarkta miokarda, cerebro-vaskularnog inzulta i velikih kardiovaskularnih događaja. Kod 26% pacijenata sa redukovanom ejekcionom frakcijom, po studiji, doći će do redukcije kardiovaskularnog rizika i smrtnosti usljed pogoršanja, dok kod pacijenata sa očuvanom ejekcionom frakcijom taj procenat je 18%. Već 28. dan nakon primjene terapije dapagliflozinom može da se uoči poboljšanje, dok je kod pacijenata sa očuvanom ejekcionom frakcijom povoljan efekat vidljiv već 13-og dana.
Individualizovan pristup
Podsjetivši na brojne efekte SGLT2 inhibitora u terapiji dijabetesa, prof. dr Snežana Vujošević je objasnila da oni utiču kako na zaštitu na nivou bubrega, cirkulacije, i srca, tako i na povećanu distalnu isporuku natrijuma, glikoregulaciju, djeluju na cirkulaciju, kao i na dijastolnu funkciju u smislu antiinflamatornog i antioksidativnog efekta. Primjenom ovog terapijskog modaliteta smanjuje se inflamacija, oksidativni stres, endotelna disfunkcija, ukočenost arterija, dolazi do smanjenja srčane i renalne fibroze, smanjenja količine masnog tkiva, a kao jedino neželjeno dejstvo javlja se proizvodnja ketonskih tkiva. ̶ Ovo je jedini lijek, i tu se mora biti jako oprezan, koji može da dovede do povećanja ketona, a da pacijenti imaju normalan nivo šećera u krvi ̶ upozorava prof. dr Vujošević. Kod ovih pacijenata bitno je uticati na to da budu dobro hidrirani, a kod hirurških pacijenata se mora prekinuti unos lijeka 24h prije. Trudnice takođe mogu imati euglikemijsku ketoacidozu, ali uz adekvatno praćenje to se neće nikada desiti.
Insistirajući na individualizaciji liječenja, prof. dr Vujošević je ukazala i na uporedne efekte empagliflozina i dapagliflozina i pored ostalog navela da studije pokazuju da dapagliflozin pokazuje najznačajnije sniženje ukupnog i kardiovaskularnog mortaliteta. Neželjeni efekti ne pokazuju statistički značajnu razliku. Uz opis indikacija, ona je navela i da se prošle godine više od 2 miliona pacijenata liječilo ovim lijekom.
Niz uporednih podataka o terapijskim modalitetima u liječenju dijabetesa, kao i u njegovoj prevenciji koji su predočeni ovim edukativnim skupom poentiran je idejom o neophodnosti predviđanja toka bolesti kod pacijenta, a u vezi s tim i individualizovanog pristupa na temelju opisanih, već odavno usvojenih terapijskih protokola. Danas, značajno je ponoviti, dijabetes više ne mora da bude neizlječiva bolest, već ga je moguće pravovremenim djelovanjem dovesti u stanje mirovanja.
Anita Đurović
Dodajte komentar