Dr Dejan Leković, spec. anesteziolog
Poliklinika MojLab, Podgorica
Bol u donjem dijelu leđa (lumbosakralni radikularni bol)
Bol u donjem dijelu leđa je vodeći uzrok invaliditeta u svijetu, sa stopom prevalencije tokom života koja se procjenjuje između 51% i 84%.
Lumbosakralna radikulopatija je uobičajena vrsta bolova u leđima koja zahvata korijene lumbosakralnih nerava i uzrokuje radikularne simptome koji se šire u donje ekstremitete. U jednom istraživanju procijenjeno je da je 36,6% pacijenata sa hroničnim bolom u donjem dijelu leđa imalo pretežno neuropatski bol.
Lumbosakralni radikularni bol može se liječiti sa nekoliko različitih tretmana, a često se koristi strategija multimodalnog liječenja. U liječenju hroničnog lumbalnog bolnog sindroma primjenjuju se antireumatici, analgetici, miorelaksanti, različite fizikalne procedure, spinalna nervna stimulacija i određene neurohirurške intervencije.
Jedan od najefikasnih načina liječenja problema donjeg dijela leđa i išijasa je epiduralna blokada.
Kako liječiti bol u donjem dijelu leđa?
- Konzervativno liječenjeuključuje odmor i fizikalnu terapiju;
- Farmakološke opcijeuključuju antidepresive, stabilizatore membrane, nesteroidne antiinflamatorne ljekove, relaksante mišića, oralne steroide i opioide, koji imaju značajne neželjene efekte i ograničenu (ako ih ima) efikasnost;
- Operacijaje opcija kada su neinvazivne opcije iscrpljene;
- Epiduralne steroidne injekcije(ESI) su kamen temeljac za liječenje radikularnog bola i predstavljaju najčešće izvođenu proceduru za liječenje hroničnih bolova u SAD na primjer.
Pokazalo se da su steroidne injekcije efikasne u smanjenju bola, obnavljanju funkcije, smanjenju potrebe za drugim medicinskim uslugama i izbjegavanju hirurških intervencija. Rizici od steroidnih injekcija su niži od drugih farmakoloških pristupa kao što su opioidi koji imaju potencijal za zloupotrebu. One su i manje invazivne, manje rizične i dosta jeftinije od hirurške intervencije.
Šta je epiduralna steroidna injekcija (ESI)?
Epiduralne injekcije steroida su uobičajena opcija liječenja mnogih oblika bolova u donjem dijelu leđa i nogu. Zbog dobrih iskustava pacijenata, koriste se decenijama i smatraju se sastavnim dijelom nehirurškog liječenja išijasa i bolova u donjem dijelu leđa. Injekcija se naziva epiduralna steroidna injekcija jer uključuje ubrizgavanje lokalnog anestetika i steroidnog lijeka direktno u epiduralni prostor koji okružuje kičmenu moždinu i nervne korijene.
Ciljevi epiduralne injekcije steroida za bolove u donjem dijelu leđa su:
- Kontroliše bol smanjenjem upale u i oko nervnih korijena;
- Poboljšava pokretljivost i funkciju donjeg dijela leđa i nogu;
- Dozvoljava pacijentu da učestvuje u sveobuhvatnom programu fizikalne terapije i rehabilitacije i da napreduje.
U većini slučajeva epiduralna steroidna injekcija se može preporučiti nakon pokušaja niza nehirurških tretmana, kao što su ljekovi i fizikalna terapija, i prije nego što se razmotri operativni zahvat. Uloga injekcije je obično da obezbijedi dovoljno ublažavanje bolova da bi se omogućio povratak svakodnevnim aktivnostima i napredak u fizikalnoj terapiji.
Koje su potencijalne prednosti epiduralnih steroidnih injekcija?
Većina ljekara će se složiti da epiduralna injekcija može biti koristna procedura tokom akutne epizode bola u leđima i/ili nogama. Glavni nedostaci injekcija su to što nisu uvijek efikasne, a kada su efikasne, ublažavanje bola ima tendenciju da bude privremeno, u rasponu od jednog mjeseca do jedne godine. Obično, ako je početna injekcija efikasna, može se dati do 3 injekcije u toku jedne godine.
Kada se daju u lumbalni epiduralni prostor, injekcije steroida mogu imati sljedeće prednosti:
- Smanjiti bol i upalu nerava.Steroidi smanjuju proizvodnju inflamatornih produkata i smanjuju osjetljivost nervnih vlakana na bol, stvarajući manje signala bola;
- Ograničiti oralne ljekove.Ublažavanje bolova od ovih injekcija može pomoći da se ograniči ili eliminiše potreba za oralnim ljekovima, od kojih neki mogu imati neželjene efekte kada se uzimaju dugoročno;
- Nastaviti ili se ponovo uključiti u fizikalnu terapiju.Ova injekcija može pružiti dovoljno ublažavanje bolova da bi se omogućilo pacijentu da napreduje sa rehabilitacionim programom fizikalne terapije;
- Odložiti operaciju.Oslobađanje bola izazvano lumbalnim epiduralnim injekcijama steroida može pomoći u odlaganju operacije, a ako je fizikalna terapija efikasna, može eliminisati potrebu za hirurškom intervencijom.
Za davanje epiduralne injekcije može se koristiti nekoliko tehnika u zavisnosti od osnovnog stanja, potreba pacijenta i preferencija i iskustva ljekara koji izvodi proceduru, najčešće anesteziologa.
Koji pristupi aplikovanja epiduralne injekcije postoje?
Ova vrsta injekcije može pružiti akutno i značajno ublažavanje bola jer uvodi steroidni lijek sa jakim antiinflamatornim dejstvom direktno u bolno područje u blizini kičmenog živca. Epiduralna injekcija se može aplikovati koristeći bilo koji od sljedećih pristupa:
- Transforaminalni put: Ova tehnika omogućava preciznu primjenu rastvora steroida u epiduralni prostor, u blizini područja gdje je vjerovatno da je nerv iritiran. Ova tehnika ubrizgavanja cilja specifične nervne korijene da kontroliše upalu i bol;
- Interlaminarni put: Kod ove tehnike, igla se plasira sa zadnje strane kičme i lijek se deponuje u epiduralni prostor. Ova metoda je manje precizna jer ne deponuje lijek blizu ciljnog nervnog korijena, a rastvor steroida se slobodno širi unutar epiduralnog prostora;
- Kaudalni put: Ovo je opšti pristup koji je jednostavan za primjenu, ali ljekovi ne idu direktno do izvora bola u epiduralnom prostoru i oko nerava. Kaudalni pristup može biti manje efikasan, ali se smatra sigurnijim i lakšim za izvođenje. Ova metoda može pomoći u kontroli raširenog ili rasprostranjenog bola.
Ljekar može izabrati način primjene u zavisnosti od svog iskustva i vještine (nekada koristeći vođenu fluoroskopiju), pacijentove dijagnoze i rezultata prethodnih tretmana za slične simptome i dijagnoze.
Kako teče postupak davanja epiduralne steroidne injekcije?
U epiduralni prostor se ubrizgava odgovarajući rastvor koji se raspoređuje oko ciljanih nervnih korijenova. Epiduralna injekcija (kombinacija bupivakaina sa kortikosteroidom) se nekad plasira pod fluoroskopskom kontrolom u cilju potvrde prave pozicije. Nakon aplikovanja EPIS dolazi do znatne redukcije bolova kod pacijenata, ili potpunog prestanka bola. Iako se prvenstveno koristi za ublažavanje bola, ovi lokalni anestetici takođe djeluju na ublažavanje hemijskih i imunoloških agenasa koji dovode do upale. Najbolji rezultati se dobijaju uz kombinaciju EPIS sa fizikalnim tretmanom koji treba sprovesti dvije nedjelje nakon primanja injekcije.
Kolika je efikasnost steroidnih injekcija protiv bola u leđima?
Dostupna istraživanja ukazuju na generalno povoljne rezultate, sa 70% do 90% pacijenata koji doživljavaju olakšanje bola od ovih injekcija, koje traje od mjesec dana do godinu dana. Ako se uoči dobar prvi odgovor, druga injekcija se može razmotriti kada poboljšanje od prve injekcije počne da se smanjuje. Obično se mogu dati do 3 injekcije u periodu od 12 mjeseci. Dok su mnoge studije dokumentovale kratkoročne koristi od injekcija epiduralnih steroida, podaci o dugoročnoj efikasnosti su manje ubjedljivi.
Kada se mogu koristiti epiduralne steroidne injekcije?
Lumbalne epiduralne injekcije se obično koriste u liječenju stanja koja izazivaju iritaciju i/ili upalu korijena kičmenog nerva sa udruženim bolom u donjem dijelu leđa i nogu. Najčešći problemi donjeg dijela kičme koji se liječe ovom metodom su:
- Lumbalna diskus herija;
- Lumbalna degenerativna bolest diska;
- Lumbalna spinalna stenoza.
Rjeđe se ovim injekcijama mogu liječiti lokalizovani bol u leđima (aksijalni bol u leđima) i neurogena klaudikacija (bol u leđima i nogama koji se javlja tokom hodanja).
Ko daje steriodne injekcije?
Ljekari koji daju ovu vrstu terapije su specijalisti koji su obučeni za liječenje različitih bolnih sindroma, prije svega anesteziolozi, zatim neurolozi i spinalni hirurzi. Postupak ubrizgavanja se obično odvija u bolnici ili ambulanti u sterilnim uslovima.
Koji su potencijalni rizici i kontraindikacije za epiduralnu blokadu?
Epiduralne injekcije steroida se smatraju relativno bezbjednom i minimalno invazivnom metodom. U nekim slučajevima mogu se pojaviti privremeni neželjeni efekti koji uključuju:
- Bol nakon injekcije
- Mučnina
- Glavobolja
- Vrtoglavica
- Nesvjestica (vazovagalni refleks)
- Crvenilo lica
Ovi neželjeni efekti obično nestaju za nekoliko minuta do sati. Ozbiljne komplikacije, iako rijetke, mogu uključivati oštećenje kičmene moždine, duralnu punkciju i/ili moždani udar.
Generalno, epiduralne injekcije primjenjene za nivoe kičme L3, L4 ili niže nose manji rizik od komplikacija u poređenju sa višim nivoima. Alplikacija se nekada izvodi pod fluoroskopijom (navođenje rendgenskim zracima) sa kontrastnom bojom. Fluoroskopija pomaže da se igla usmjeri na tačnu lokaciju i pomaže u sprječavanju oštećenja nerva i/ili arterija.
Injekcije se obično ne daju kada su prisutna određena komplikovana medicinska stanja, kao što su infekcije, tumori ili poremećaji krvarenja. Pored toga, injekcije se ne mogu davati u slučaju nekontrolisanog dijabetes melitusa, određenih srčanih oboljenja i trudnoće.
Ako je potrebno, lijek za opuštanje se može dati kroz intravensku (IV) liniju, ali pacijent je obično pri svijesti tokom ove procedure. Područje apliciranja u donjem dijelu leđa je utrnulo zbog injekcije lokalnog anestetika prije aplikacije, tako da je procedura epiduralne injekcije obično bezbolna.
Procedura aplikovanja epiduralne injekcije steroida može potrajati oko 30 minuta. Kada lijek ulazi u epiduralni prostor, može se osjetiti peckanje ili osećaj pritiska. Kada se završi davanje injekcije, iritacija i nelagodnost obično nestaju u roku od nekoliko minuta. Pacijenti se obično vraćaju kući nakon nekoliko sati. Posebne mjere predostrožnosti i monitoringa nakon injekcije se primjenjuju u narednih nekoliko dana.
