Da li znamo dovoljno o rijetkim bolestima? Znamo li šta je hereditarni angioedem?
Dr Katarina Mitrović, sa Klinike sa otorinolaringologiju Kliničkog centra Crne Gore, prezentovala je hereditarini angioedem kao rijetku bolest na Desetoj Medikalovoj konferenciji u Ulcinju. Ona je ovom prilikom, uz prikaz karakterističnog kliničkog stanja, ukazala i na neke inovacije u liječenju rijetkih bolesti.
Hereditarni angioedem je, kako je objašnjeno, rijetko autozomno dominantno oboljenje u čijoj osnovi je nedostatak C1 inhibitora ili njegov smanjen kvalitet, što rezultira povećanim nivoom bradikinina. To izaziva kliničku sliku koja se manifestuje povećanim brojem otoka, kako sluznice, tako i kože. Napadi se kreću u rangu od bezbolnih, potpuno laganih do, nerijetko, opasnih po život.
Po podacima u literaturi, učestalost bolesti je 1 : 50.000, međutim, u našoj zemlji je, prema broju pacijenata u Alergološkoj ambulanti KCCG, ona čak 10 : 50.000. Interesantno je da sve ono što je rijetkost i što se opisuje u literaturi u vezi s ovom bolešću, imamo i kod nas.
Kod najvećeg broja pacijenata simptomi se prepoznaju u uzrastu raspona od 5. do 11. godine, a u porodicama gdje ova bolest postoji, simptomi se prepoznaju znatno ranije. — Preko naše Ambulante postoji klinička baza podataka gdje se liječi 30-ak pacijenata, a u Dječjoj bolnici postoji 10 pedijatrijskih pacijenata sa postavljenom dijagnozom. U ukupnom broju prevalenca je 10 : 50.000 — upozorava dr Mitrović. Situaciju sa procjenom broja pacijenata sa simptomima ove bolesti dodatno otežava to što postoje pacijenti koji ne žele da se bave bolešću niti žele da se zna za nju. — To pouzdano znam iz razloga što na mjesečnom ili svakodnevnom nivou, u zavisnoti kad im to treba koriste terapiju svojih srodnika. Mislim da je prava prevalenca znatno veća — kaže dr Mitrović.
Terapijska praksa
Nekada su pacijenti čekali i do 10 godina do postavljanja dijagnoze, prije svega zbog toga što se bolest nije prepoznavala na osnovu simptoma i znaka, a zatim i zbog toga što su postojale određene teškoće u okviru laboratorijskih analiza. Ovaj rok danas znatno je kraći jer je usavršena dijagnostička procedura, a i pojačana svijest o hereditarnom angioedemu kao medicinskom entitetu.
Umor, malaksalost, tuga i promjene po koži u vidu eritema koji ne svrbi su, po rezultatima jedne velike studije u Njemačkoj, simptomi koji se javljaju kod čak 80% pacijenata. Ti pacijenti mogu da imaju potpuno bezazlene otoke na koži ili sluznicama, na glavi ili bilo kojem drugom dijelu tijela, do životno ugrožavajućih, a to su, prije svega, abdominalni oblici i laringalni. Oni mogu da se kreću od disfagije, osjećaja knedle u grlu, do prijetnje po život u smislu ugušenja. Abdominalni ataci su naročito interesantni iz razloga što često bivaju neprepoznati jer podsjećaju na tegobe od strane hirurgije. Pacijenti imaju mučninu, povraćanje, užasno jake bolove koji ne djeluju ni na jednu terapiju koju dobiju, pa čak ni na analgetike.
Ovo je oboljenje posredovano bradikininom i za razliku od alergija koje mogu da nastanu zbog dejstva histamina, one duže traju. Simptomi su intenzivni, a pacijenti ne reaguju na histaminike ili kortikosteroide. Okidači su prije svega stres i infekcija, a ne mora uvijek ni djelovati isti etiološki faktor. Napadi su nepredvidljivi i po pitanju jačine, a kod djece mogu da se jave i bez ikakvog povoda.
Za otorinolaringologe najveći problem predstavljaju manifestacije bolesti u predjelu glave i vrata. Ekstrakcija zuba, ali i menstrualni ciklus ili ovulacija vrlo su česti okidači napada, a simptomi se najčešće dešavaju iz razloga promjene hormona.
Dijagnoza hereditarnog angioedema postavlja se na osnovu laboratorijskih analiza, nivoa ACR inhibitora, nivoa C4, koncentracije i funkcije C1-INH i C1q. Potvrđuje se ponovljenim testiranjem. Uz smjernice za dijagnostiku, dr Mitrović je pojasnila i da genetske analize nisu neophodne za postavljanje dijagnoze i da djecu iz takvih porodica treba što prije testirati.
Terapija
Terapijski pristup liječenju hereditarnog angioedema prevashodno je farmakološki. Postoji terapija za prekid napada, kratkotrajna profilaksa i dugotrajna terapija koja sprečava da do napada uopšte dođe. Dostupna terapija bazirana je na mehanizmu koji blokira receptore za koje se vezuje bradikinin i sprečava da do napada uopšte dođe. Indikovana je da zaustavi napad, ali ne može da spriječi novi i djeluje na osnovno oboljenje. Kod trudnica, zbog povećanog nivoa estrogena, odobren je za primjenu poseban lijek koji prekida napad, ali ne prevenira novi i ne liječi osnovno oboljenje.
2021. revidirane su smjenice i novi cilj terapije hereditarnog angioedema je postizanje normalnog kvaliteta života. On se postiže potpunom kontrolom bolesti koja bi prije svega zahtijevala dugotrajnu profilaktičnu terapiju.
U našoj zemlji od 2022. dostupno je monoklonsko antitijelo koje je indikovano za rutinsku prevenciju ponavljanih napada kod pacijenata starijih od 12 godina, a primjenjuje se u obliku subkutane injekcije svake dvije sedmice. Ovo je terapija za pojedinačnog pacijenta kom se odobrava po posebnoj procjeni Komisije za rijetke bolesti Ministarstva zdravlja Crne Gore. U odnosu na placebo, efekat ovog terapijskog protokola djelotvoran je po pitanju smanjenja napada u 87%, a značajno je poboljšan i kvalitet života pacijenata.
Po svjedočanstvu dr Mitrović, od 2022. sprovodi se sistematična evaluacija pacijenata kod nas po kojoj tih pacijenata ima 30. Kod nekih je registrovano svega nekoliko lakših napada, nakon kojih nije bilo manifestacija bolesti. Kod najvećeg broja njih postignut je dobar kvalitet života.
Koncept zajedničkog odlučivanja je jako bitan, pogotovu kad je u pitanju raspodjela terapije koja je jako skupa. Nakon inspirativnog prikaza kliničkog slučaja, dr Mitrović je u zaključku istakla da je za uspjeh u liječenju hereditarnog angioedema veoma važno da je svakom pacijentu omogućena terapija na individualnom principu.
Anita Đurović
Dodajte komentar