2-og marta realizovana Internistička radionica za sve nivoe zdravstvene zaštite
Endokrinolozi, gastroenterolozi i nefrolozi crnogorskog zdravstvenog sistema imalu su priliku da učestvuju u Internističkom simpozijumu za čiju organizaciju je bio zaslužan „Medical”. Zahvaljujući angažmanu velikog broja stručnih predavača, edukativni skup je realizovan 2-og marta u Podgorici. Namjera organizatora bila je da se u okviru prezentacijskog i praktičnog dijela Radionice razmijeni što veći broj raznovrsnih stručnih preporuka, te da u ovakvom edukativnom događaju učestvuju ljekari sva tri stepena zdravstvene zaštite. Raspravljano je o bilijarnom bolu, hemoroidalnoj bolesti, preddijabetesu i dijabetesu, kao i hroničnoj / dijabetesnoj bolesti bubrega.
Kao predstavnici primarnog zdravstvenog sektora zaštite predavači su ovog puta bili dr Aldijana Zeković, dr Jelena Stanković, dr Sreten Kavarić i dr Merzika Hodžić, a predavači sa tercijarnog nivoa bili su: prof. dr Brigita Smolović, dr Olivera Sekulić, prof. dr Snežana Vujošević, doc. dr Aleksandar Đogo, dr Olivera Bošković i dr Sanja Borozan. Moderator događaja bio je dr Đorđije Krnjević.
Skup su podržđale farmaceutske kompanije AstraZeneca, Merck i Pharmanova.
Bilijarni bol
Prof. dr Brigita Smolović se na Internističkoj radionici bavila temom bilijarnog bola. Bol u epigastrijumu i desnom hipohondrijumu karakrterističan za ovaj entitet, samo je jedan u nizu brojnih izazova koji se postavljaju pred internistu u vezi s abdominalnom patologijom. Bilijarni bol, kako je objasnila dr Smolović, spada u funkcionalne poremećaje žučne kese i Odijevog sfinktera. Kao i kod ostalih funkcionalnih bolesti, danas se ovaj vid obolijevanja sve više razmatra kroz poremećaj sprege crijeva i mozga.
Bilijarni bol se javlja u epigastrijumu ili desnom hipohondrijumu kada traje do konstantnog platoa 30 min. ili duže. Može se javiti u različitim vremenskim intervalima i značajno utiče na svakodnevne aktivnosti života pacijenta. Nije povezan sa crijevnom peristaltikom, a u vezi s njim mogu se pojaviti: mučnina i povraćanje, bol koji se širi u leđa između lopatica ili bol koji budi iz sna.
Bilijarni bol smatra se dosta čestom pojavom, a kolecistektomija[1] čestom hirurškom operacijom. Kod odraslih je, navodi prof. dr Smolović, funkcionalni poremećaj žučne kese zastupljen u oko 10-20%, a kod djece u čak 10-50%. Dijagnostički kriterijumi moraju podrazumijevati odsustvo organske bolesti, a laboratorijski nalazi moraju biti sasvim uredni. U dijagnostici je moguće primijeniti čak i endoskopski ultrazvuk u cilju otklanjanja sumnje na organsku uslovljenost bola. U sklopu procjene pražnjenja žučne kese ranije je bila uobičajena metoda stimulacije kolecistekininom. Ova metoda, kako upozorava dr Smolović, može da proizvede bol kod pacijenta, ali i da poveća pokretljivost crijeva, pa je u velikom broju zemalja zabranjena u humanoj medicini.
Žučna kiselina smatra se u oko 50% izazivačem holesterolskih kalkulusa, a uzroci im mogu biti i trudnoća i niskokalorijske dijete. Akutni kolecistiti[2] je najčešći uzročnik kalkulusa žučne kese.
Spazmolitici, neuromodulatori i ursodeoksikolna kiselina ljekovi su izbora u slučaju dijagnostikovanja funkcionalnog poremećaja žučne kese, a ukoliko i nakon toga nema efekata liječenja, slijedi kolecistekstomija. Ipak, kod jednog broja pacijenata i posle operacije žučne kese i dalje se javlja bol kao i prije operacije, tj. postkolecistektomijski sindrom. To su, kako objašnjava prof. dr Smolović, pacijenti kod kojih se mora razmatrati funkcionalni poremećaj nakon operacije a to je poremećaj Odijevog sfinktera.
U odnosu na prisustvo jetrinih enzima i proširenost žučnog voda u dijagnostici se razlikuju tri tipa ovog poremećaja, pri čemu se mora biti vrlo obazriv u pogledu postojanja pankreatitisa. Pojašnjavajući dijagnostičku proceduru, dr Smolović kaže: ─ Pacijenti koji imaju strukturalne poremećaje i zaostale kalkuluse apsolutno imaju koristi od papilotomije odn. bilijarne sfinkterotomije. Ako su dokazi manje uvjerljivi, ako nisu do kraja jasni, moramo ići u dalje ispitivanje (nanometrija ili scintigrafija). Međutim, ni jedna ni druga nisu zlatni standard. ─ Ipak, od 2013. značajno je smanjen broj sfinkterotomija kod ovih pacijenata. Oni se liječe medikamentozno. Pošto postoji preklapanje ove simptomatologije sa simptomima iritabilnog crijeva, posebno tipa sa konstipacijom, dr Smolović preporučuje da se vodi računa o postojanju velikog rizika od bilijarnog refluksnog gastritisa kod ovih pacijenata.
Hemoroidalna bolest
Dr Olivera Sekulić je upozorila da su poremećaji u funkcionisanju hemoroida zastupljeni u oko 50% populacije. Populacija starijih od 65 godina obuhvata najveći broj oboljelih, s većim brojem žena pripadnica bijele rase. Uzroci su najčešće: sedentarni način života, ishrana, gojaznost, trudnoća, starost veća od 45 godina, genetska predisponiranost. Bol, otok, svrab, pečenje, nelagodnost, pojava krvi i iritacija u analnoj regiji najčešće upućuju na hemoroide. Svježa, crvena krv u stolici nakon pražnjenja karakterisitka je ovog poremećaja, ali u vezi s ovim simptomom treba biti oprezan. Kod unutrašnjih hemoroida nema pojave bola i oni uglavnom daju jače krvarenje svijetlocrvene boje, dok spoljašnji daju jak bol. Kod velikog broja pacijenata postoji kombinacija jednih i drugih.
Postoje 4 stepena hemoroidalne bolesti, a najveći broj pacijenata ima drugi stepen pri kom je karakteristično ispadanje i spontano reponiranje hemoroida, dok u četvrtom stepenu to uopšte nije moguće pa je hirurški pristup neminovan. Kolonoskopija se smatra zlatnim standardom dijagnostike ovog oboljenja, a higijensko-dijetetski režim je neophodan u svakom stadijumu bolesti. U terapiji hemoroidalne bolesti, pored hirurškog pristupa, postoji i medikamentozna terapija. Ishrana treba da obiluje tečnošću, vlaknastom hranom, da isključi konzumaciju kisjelog, ljutog, začinjenog, hrane sa konzervansima, a važna je i fizička aktivnost, dobra kontrola metaboličke bolesti (hipotireoza, dijabetes, neurološke bolesti). Dr Sekulić naglašava da, pored navedenog, treba izbjegavati dugo sjedenje na WC šolji, tj. najviše 10 min. Disciplina je u tom smislu jako važna.
Medikamentozna terapija je nešto što posljednjih godina apsolutno ima smisla i daje rezultate: bilo da su to kreme koje djeluju lokalno ili masti i supozitoriji. Sve više se izbjegavaju kortikosteroidne masti zbog komplikacija do kojih mogu da dovedu, a kombinovana terapija flavonoidima pomaže limfnu drenažu i ima antiinflamatorni efekat. Efikasnost flavonoida, objašnjava dr Sekulić, dokazana je već skoro 80 godina i oni imaju efekat u liječenju iritacija, prvenstveno u pogledu poremećaja makro i mikrocirkulacije. Oni pomažu da se poveća venski tonus, a imaju i antiinflamatorni efekat, odn. pomažu da se smanji propustljivost kapilara, da se smanji intenzitet i poveća limfna drenaža.
Diosmin-hesperidin, po studijskim podacima na koje je ukazala dr Sekulić, pokazuje značajan učinak u ovom smislu, pa je već nakon 4-8 nedjelja primjene u 46% uočen veći učinak hesperidina u odn. na diosmin u terapiji hemoroida. Savremene medicinske preporuke u okviru jedne formulacije obuhvataju hijaluronsku kiselinu uz dodatak nevena, nane i sl. dodataka koji imaju antiinflamatorno, a potom i antiseptičko i analgetsko dejstvo. U liniji terapeutika hemoroidalne bolesti danas su dostupne i hemor vlažne maramice.
Rana dijagnostika i terapija !
Ukazujući na značaj rane dijagnostike i liječenja u vezi sa dijabetesom, prof. dr Snežana Vujošević govorila je o tretmanu preddijabetesa. U medikamentoznom aspektu u ovoj sferi već 66 godina dominantan je metformin, lijek koji je u upotrebi duže od insulina, a njegova povoljna dejstva dokazuju se još uvijek.
Preddijabetes predstavlja stanje visokog rizika za razvoj dijabetesa i, prema Američkoj dijabetesnoj asocijaciji, smatra se da će oko 70% osoba sa predijabetesom razviti dijabetes. Faktor je rizika za razvoj različitih bolesti: prije svega dijabetesa tipa 2, kardiovaskularnih bolesti ili bolesti sa pridruženim kardiovaskularnim komplikacijama, dislipidemije, hipertenzije ili promjena na malim krvnim sudovima kao što su retinopatija, nefropatija i neuropatija.
Iako dijagnostički kriterijumi preddijabetesa nijesu usaglašeni, opšta je preporuka da glikemija veća od 5,5 mmol /l predstavlja rizik za razvoj mikro i makro komplikacija i takav pacijent treba da ide na češće kontrole. Hiperglikemija nastaje zbog poremećaja metabolizma gotovo u svim organima u organizmu pa se preporučuje rano dijagnostikovanje i rani terapijski pristup. Skrining, kako ističe prof. dr Vujošević, treba da se radi kod svih osoba starosti preko 35 god., a postoje i predlozi da se taj prag spusti. Osobe sa preddijabetesom treba da idu na procjenu kardiovaskularnog rizika koja je danas moguća i preko internet testova i pomoću aplikacija za mobilni telefon.
Promjena životnog stila, gubitak 7% tjelesne mase, aerobna aktivnost i 150 min. šetnje nedjeljno predstavljaju osnovni set mjera u vezi s dijagnostikovanjem preddijabetesa. Potrebno je 3-6 mjeseci procjene zdravstvenog stanja do početka medikamentozne terapije. Smatra se da primjena metformina doprinosi redukciji rizika za dijabetes za 40%. Cilj mjera zdravstvene zaštite je da se kod osoba sa preddijabetesom spriječi nastanak dijabetesa tipa 2, da se prevenira nealkoholna bolest jetre i da se poboljšaju kardiovaskularni faktori, da se promoviše gubitak tjelesne mase i poboljša kvalitet života. Kod pacijenata sa prekomjernom tjelesnom masom i gojaznošću cilj je da se za 3-6 mjeseci postigne gubitak 7-10% tjelesne mase.
Metformin je, kako je objasnila prof. dr Vujošević, prvi lijek koji je uveden u terapiju preddijabetesa i koristi se za prevenciju dijabetesa tipa 2. Nadoknada vitamina B12 kod ovih pacijenata vrši se u cilju preveniranja oštećenja nerava, pogotovu ukoliko imaju anemiju. Uz sva do sada opisana dejstva, mehanizam dejstva metformina je višestruk, a on utiče i na inhibiciju proteina, inhibira adenozin-monofosfat kinazu i, po najnovijim dokazima, ima antikancerogeni efekat. Ovaj stari lijek ima antiinflamatorno dejstvo i sprečava proces starenja, kao jedini lijek sa tim dejstvom. Stoga je razumljivo zašto ga nazivaju „lijek mirakl”, a ranom intervencijom postalo je moguće ostvariti remisiju čak i dijabetesa melitusa tipa 2.
Voditi računa o holističkom pristupu
U okviru Internističke radionice realizovana je panel diskusija sa učešćem publike i uz učešće stručnjaka iz domova zdravlja i endokrinologa doc. dr Aleksandra Đoga i dr Sretena Kavarića. Dr Aldijana Zeković prezentovala je klinički slučaj preddijabetesa, koji je bio povod za stručnu diskusiju na tu temu. Komentarišući prikaz slučaja dr Đogo je naglasio da glikemija predstavlja samo vrh ledenog brijega u dijabetesu. On je podsjetio da je metabolički status čovjeka zapravo jedan kontinuum, jedna biološka autoregulacija, ali ukoliko dođe do poremećaja na jednoj tački te regulacije, apsolutno je moguće očekivati niz poremećaja bez početka i kraja.
─ Kompletan inkretinski koncept pokriva se danas veoma uspješno ljekovima iz grupe dulaglutida GLP agonista. Insulin u kombinaciji sa oralnim ili drugim injektabilnim neinsulinskim preparatima takođe je sa najvećim preimućstvom, a ostali GLP agonisti i preparati sulfonil-uree i dalje se održavaju u preporukama za liječenje. DPP inhibitori imaju umjereni efekat ali čuvaju endogenu pankreasnu rezervu ─ objasnio je dr Đogo. Snižavanje nivoa glikoziliranog hemoglobina za 1% smanjuje kardiovaskularni rizik skoro za trećinu i incidencu miokardnog infarkta za petinu. Gojaznost se kod pacijenata u kliničkoj praksi, po gruboj procjeni, kreće između 30 i 50%, pa predstavlja važan izazov u liječenju.
Osim kontrole glikemije, tjelesne mase i uticaja izabrane terapije na masu, po sugestiji dr Đoga, važno je procijeniti i faktore koji dovode do kardio-renalnog rizika. U ranim fazama oko 60% pacijenata ima ove faktore. Snižavanje krvnog pritiska i korekcija dislipidemije stoga predstavljaju posebne izazove, a u slučaju dominacije faktora kardiovaskularnog rizika predlaže se primjena inicijalne terapije SGLT2 ili GLP inhibitorima ili njihova kombinacija. Oni dokazano utiču na smanjenje tjelesne mase.
Tokom diskusije naglašeno je da treba voditi računa o holističkom pristupu u tretmanu ovih pacijenata, koji obuhvata kontrolu tjelesne težine, krvnog pritiska, glikemije, lipidemije i adekvatnu i pravovremenu upotrebu ljekova koji donose kardiovaskularne benefite uz sveobuhvatnu edukaciju i promjenu stila života. Dr Đorđije Krnjević objasnio je da 5-15% gubitka tjelesne težine u primarnom liječenju može kompletno da modifikuje osnovnu bolest odn. dovede dijabetes kao hronično neizlječivo stanje u stanje remisije.
Pozitivan efekat primjene kombinacije metformina, dapagliflozina, statina i beta-blokatora prezentovala je dr Aldijana Zeković kliničkim ishodom u kom je posle 6 mjeseci tjelesna masa smanjena za 6 kg, sa dobrom glikoregulacijom i krvnim pritiskom. U vezi sa dilemom o uticaju SGLT2 inhibitora na hipoglikemiju dr Aleksandar Đogo je objasnio da se kao jedini uzrok ove neželjene pojave javlja oštećeni tubularni epitel. Prof. dr Vujošević skrenula je pažnju da se doza metformina mora smanjiti kad se glomerularna filtracija smanji na 44 ml/min, kao i da se on ne daje pri vrijednosti manjoj od 30 ml/min, a SGLT2 se uključuje bez bojazni.
Bubrežna bolest u dijabetesu
Dr Jelena Stanković prezentovala je klinički slučaj hroničnog dijabetesa sa dijagnostikovanom bubrežnom bolešću nakon preležane kovid infekcije. Ciljevi liječenja bili su uspostavljanje optimalne glikoregulacije i usporavanje progresije bubrežne bolesti. Ovom prilikom ona je prezentovala i primjer izračunavanja progresije bubrežne slabosti i ukazala na mogućnost reagovanja na nivou primarne zdravstvene zaštite uvođenjem SGLT2 inhibitora koji, kako je objasnila, obezbjeđuju 10 puta niži rizik od hipoglikemijskih događaja u odn. na derivate sulfonil-uree. SGLT2 inhibitori, kako je dalje objašnjeno, imaju mjesto i u snižavanju sistolnog krvnog pritiska i regulaciji hipertenzije, a utiču i na gubitak tjelesne mase, na vrijednosti albuminurije i njenu korekciju u smislu sniženja nivoa albuminurina i kreatinina. Primjenom ovog lijeka, kako je konstatovano, nakon 6 mjeseci došlo se do stanja umjerenog rizika kod pacijenta koji je primarno imao visokorizičnu bolest.
Govoreći o prisustvu bubrežne slabosti kod dijabetičara dr Sreten Kavarić rekao je da zahvaljujući otkriću SGLT2 inihibitora ona postaje olakšana za liječenje. Prevalenca bubrežne bolesti 3 puta je veća kod onih koji imaju dijabetes, kod onih koji imaju hipertenziju skoro 20%, a kod svih ostalih stanja (glomerularni nefritisi, policistične bubrežne bolesti, nar. infekcije i lupus) vjerovatnoća da će se pojaviti hronična bubrežna bolest, kako god liječili, iznosi 41%. Na globalnom nivou u postavljanju dijagnoze hronične bubrežne bolesti bitna su dva faktora: GFR i albuminurija u odvojenim mjerenjima dužim od 3 mjeseca.
─ Prisustvo bubrežne bolesti je najraniji marker za mortalitet u dijabetesu tipa 2 ─ upozorava dr Kavarić. On ističe da je dijabetes melitus ekvivalent koronarnoj bolesti, a infarkt miokarda predstavlja jednu od komplikacija dijabetesa, te da ako se ustanovi da postoji srčano oboljenje, treba istražiti i bubrežnu bolest i dijabetes, jer su oni obično povezani. ─ Velika nacionalna studija u Americi je pokazala da ukoliko postoji samo dijabetes, rizik od postojanja mortaliteta je 4%, ukoliko postoji i albuminurija: skoro 18%, ukoliko postoji i problem sa sniženim GFR-om: 24%, ukoliko postoji i albuminurija i pad glomerularne filtracije ispod 60%, skoro 50% je rizik od mortaliteta. Tog rizika nema ukoliko nema dijabetesa ili nema bubrežne bolesti ─ kaže dr Kavarić.
S protokom vremena kod neordiniranih pacijenata dolazi do pada GFR-a, a time se gubi dragocjeno vrijeme za zaštitu zdravlja. 1 od 4 dijabetičara sa GFR-om vrijednosti 30-59% imaće ubrzanu progresiju bubrežne slabosti tokom dvije godine. Zahvaljujući terapijskom napretku i SGLT2 inihibitorima danas se, kako kaže dr Kavarić, može reći da se rizik od kardiovaskularnog mortaliteta, zavisno od stadijuma bolesti, može smanjiti od 4 do 14 puta.
SGLT2 inhibitori, kako objašnjava dr Kavarić, imaju veoma koristan efekat jer usporavaju progresiju bubrežne slabosti i smanjuju mortalitet ovih pacijenata. Pored toga, dolazi do gubitka tjelesne mase i povoljnog uticaja na hipertenziju. Već na početku uspostavljanja dijagnoze bitno je uvesti godišnji skrining koji podrazumijeva određivanje GFR-a i odnosa albumina i kreatinina u urinu, a veoma je važno da ultrazvuk bubrega bude valjano opisan. Sveobuhvatan plan liječenja, kako je objašnjeno, treba da optimizuje modifikaciju životnog stila, a već u prvoj terapijskoj liniji koriste se SGLT2 inhibitori, metformin, ACI inhibitori ili blokatori angiotenzinskih receptora, kao i statini. SGLT2 inhibitori se mogu inicijalno uvoditi ukoliko je GFR veći od 20, a klinički protokol omogućava da ove ljekove mogu da propisuju specijalisti porodične medicine na primarnom zdravstvenom nivou.
Mikroalbuminurija kao izazov
Dr Merzika Hodžić istakla je da je hronična bubrežna bolest, po zvaničnim globalnim podacima, zastupljena u opsegu između 11 i 14%, ali je upozorila i da smatra da je ona u našoj populaciji čak i prisutnija. Kao upozorenje može da djeluje i činjenica da je hronična bubrežna slabost u stadijumu 3 obično prepoznata u svega oko 10% slučajeva.
Albuminurija predstavlja izlučivanje albumina u urinu u količini 20-200 mg/l, a njeno otkrivanje je, po dr Hodžić, od značajne i velike pomoći u liječenju početnih nefropatija kod osoba sa dijabetesom i hipertenzijom. Ovaj vid analize može se na primarnom nivou odraditi pri savjetovalištima za dijabetes, a kandidati za njih su pacijenti sa dijabetesom, hipertenzijom, dokazanom kardiovaskularnom bolešću i stariji od 65 godina. Naravno, u trenutku upućivanja ovi pacijenti ne treba da imaju infektivna stanja a glomeluralna filtracija treba da je iznad 60%.
Pacijentima koji imaju povećanu albuminuriju treba odraditi glomerularnu filtraciju i nivo albumina i kreatinina u urinu. Za dijagnozu hronične bubrežne bolesti potrebno je da se utvrde dva odstupanja po ovim parametrima u periodu od 2 mjeseca. Veliku pomoć u dijagnostici danas obezbjeđuju aplikacije za izračunavanje glomerularne filtracije kojom se može izračunati čak i stadijum bubrežne bolesti, a na usporavanje bubrežne bolesti otkrivene u ranom stadijumu može uticati i primjena SGLT2 inhibitora. ─ Postavljanje dijagnoze hronične bubrežne bolesti je jednostavno, a skrining je taj koji nam omogućuje da regrutujemo grupu pacijenata kojoj ćemo posvetiti dužnu pažnju ─ zaključuje dr Hodžić.
Reagovati još od preddijabetesa
Dr Olivera Bošković ponudila je pregled dijagnostičkih i terapijskih procedura počev od preddijabetesa do hroničnih stanja, ističući da se o kardiovaskularnoj zaštiti mora razmišljati još od preddijabetesa. Ona je opisala efekte primjene florizina, sastojka izolovanog iz kore drveta jabuke još 1835. koji je nakon 100 godina dospio u antridijabetski lijek.
Predviđa se da će 2025. oko 700 miliona ljudi u svijetu imati dijagnozu dijabetesa, a trenutno je sa srčanom slabošću dijanostikovano 63 miliona, dok je prevalenca hronične bubrežne bolesti 13,4%. Čak 5 puta je veća opasnost od srčane slabosti kod dijabetičara, a čak 58 % dijabetičara razvije hroničnu bubrežnu bolest. 4 od 5 dijabetičara tokom života dobije dijagnozu srčane ili hronične bubrežne slabosti, 1 od 2 dobije dijagnozu hronične bubrežne bolesti i 3 od 10 pacijenata imaće srčanu slabost tokom života.
Već u fazi preddijabetesa izabrani ljekar treba da prepozna multiple faktore rizika (pušenje, problemi sa tjelesnom masom, hipertenzija, dislipidemija) te da bude svjestan da se tokom trajanja bolesti povećava rizik. Liječenje u odmaklim stadijumima bubrežne bolesti ekstremno je skupo. Preventivno je moguće djelovati mijenjanjem stila života i primjenom medikamentozne terapije već u preddijabetesu.
Najnovije preporuke odnose se na primjenu SGLT2 inhibitora i GLP receptor agonista u ranim fazama bolesti kako bi se prevenirale kardiorenalne komplikacije. Metabolički benefiti primjene SGLT2 inhibitora dokazani su velikim studijama, a to, po podacima dr Bošković, znači da omogućavaju sniženje sistolnog krvnog pritiska do 5 mm/Hg, glikoliziranog hemoglobina do 1%, uz 10 puta manji rizik od hipoglikemije, kao i gubitak tjelesne mase do 3 kg, pri čemu treba imati na umu i sastav tijela. Dokazano je da dapagliflozin dovodi do manje incidence kardiovaskularne smrtnosti ili hospitalizacije zbog srčane slabosti. Preventivno djeluje i na renalne ishode, smanjuje rizik od hospitalizacija zbog srčane slabosti i nastupa progresije hronične bubrežne bolesti, a dr Bošković ističe i da ovaj vid terapijskog pristupa smanjuje relativni rizik za hospitalizaciju zbog srčane slabosti za 27%, i za 47% za hospitalizaciju zbog progresije nefropatije.
Dijabetesna bolest bubrega
Opis toka dijabetesne bolesti bubrega od dijagnoze do liječenja ponudila je i dr Sanja Borozan. Ova bolest, kako je objasnila, uključuje sveobuhvatne komplikacije koje se kod dijabetičara javljaju na bubrezima, a sama hiperglikemija ima određeni stepen toksičnosti i ne mora da bude uočljiva samo na glomerulima, već i na tubularnom ćelijama ili intersticijumu. Sve ovo u vezi sa dodatnim faktorima tipa inflamacije ili povišenog pritiska može da dovede do dijabetesne bolesti bubrega nealbuminurijskog tipa.
Veze kardiovaskularnih faktora, renalnih i srčane insuficijencije višestruke su u dijabetesu, a dokazano je da će tokom života 4 od 5 dijabetičara razviti neku komplikaciju bolesti. Najčešće se javljaju renalne manifestacije, koje su duplo češće nego srčana insuficijencija, čak 4 puta češće nego infarkt miokarda i 4 puta češće nego moždani udar i periferna arterijska bolest. Nakon samo 5 godina, po podacima studije sprovedene na 4 miliona dijabetičara, kumulativna incidenca prve kardiovaskularne manifestacije bila je 15,3%, sa tendencom rasta. Srčana insuficijencija i hronična bubrežna bolest zapravo predstavljaju 2/3 komplikacija dijabetesa i njih će razviti 1 od 10 pacijenata tokom prvih 5 godina bolesti.
Dr Borozan upozorava da se jako puno kasni u dijagnozi dijabetesne bolesti bubrega, te sugeriše da bi skrining na dijabetesnu bolest bubrega trebalo raditi kod pacijenata sa tipom 1 bolesti nakon 5 godina, a kod pacijenata sa tipom 2 radi se svake godine. Danas više nije potrebno skupljanje 24-časovnog urina i dosta je pojednostavljen proces dijagnostikovanja bubrežne bolesti.
Pacijenti sa dijabetesnom bolešću bubrega imaju ogroman rizik za kardiovaskularni događaj, za smrtnost zbog bilo kog uzroka, a tek onda za progresiju do hroničnog stadijuma bubrežne insuficijencije.
Ističući da se od starta mora razmišljati o kardiorenalnoj protekciji, prikazom procedure kardiovaskularne i renalne protekcije dapagliflozinom dr Borozan je ukazala i na mogućnost očuvanja zdravlja bubrega čak do 9 godina. Savremena terapija hronične bubrežne slabosti ACE inhibitorom i dapagliflozinom bitna je zbog komplementarnog dejstva na glomerul. Dr Borozan objašnjava i da se pri ovom postupku ne treba plašiti brzog porasta kreatinina u početnom postupku filtracije, jer se GFR kasnije vraća na normalne vrijednosti.
Tokom diskusije objašnjeno je i da pojava glikozurije u toku terapije SGLT2 inihibitorom predstavlja uobičajen nalaz, kao i da se specifične grupe pacijenata, npr. onih sa transplantiranim bubregom i novonastalim dijabetesom liječe insulinom zbog nedostatka dokaza u korist drugih vidova terapije.
Anita Đurović
[1] Hirurški zahvat uklanjanja žučne kese
[2] Upala žučne kese
