Klinička primjena šok talasa i lasera visokog inteziteta u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

0
185

Klinička primjena terapije šok-talasima je veoma široka. Prvi radovi na temu primjene šok talasa u oblast ortopedije su objavlejni 1990.g. Od tada je ESWT (Extracorporeal Shock Wave Therapy)  izazvala veliko interesovanje kod ljekara raznih specijalnosti kao konzervativna, neinvazivna procedura  koja ponekada može da zamijeni i hiruršku intervenciju.   Zbog karakterističnog mehanizma dejstva i određenih reakcija u tretiranim tkivima, ESWT  je našla svoje mijesto u oblasti: urologije, terapije bola (koštano-zglobnog i mišićno-tetivnog sitema u ortopedji, reumatologiji, sportskim povredama), neurologije, dermatologije, kardiologije, estetike.

Izraz shock wave se odnosi na impulse mehaničkog pritiska koji se u vidu talasa čujnog zvuka, visoke energije, šire kroz medijum kao što je voda, vazduh ili čvrsto tijelo. Većina istraživanja je usmjerena na razumijevanje mehanizma dejstva koji je rezultat mehano-senzitivne povratne sprege između akustičnog impulsa i stimulisane ćelije. Dokazi bazičnih istraživanja pripisuju pozitivan ishod terapije biološkim efektima na intracelularnom nivou. Šok talas je prvi put primijenjen u medicini osamdesetih godina prošlog vijeka, kada je korišćen za razbijanje kamena u bubrezima, odnosno litotripsiju.

        Prve indikacije za primjenu šok talasa u terapiji fizikalne medicine: tendinitis ramena sa i bez kalcifikacija, epikondilitis, calcar calcanei. Zatim se indikaciono polje širi na: tendinitis patele i druge entezopatije, fascitise (plantarni fascitis), miofascialne geloze, pseudoartroze, sportske povrede (sy penaprezanja, inpigment sy …).

        Biološki efekti:  Regeneracija i oporavak tkiva, neovaskularizacija i angiogeneza, analgezija i miorelaksacija, resorpcija kalcijumskih depozita.

        Bolna stanja:  Šok-talas se najčešće primjenjuje u rješavanju bolnih stanja mišićno-tetivnog i koštano-zglobnog sistema. Naročito daje pozitivne efekte u tretiranju triger-tačaka.Triger tačke su funkcionalno uslovljeni mišićno-skeletni poremećaji povezani sa osnovnim oboljenjem. Analgezija se objašnjava konstantnom stimulacijom brzih Aδ vlakana koja segmentno inhibišu ili blokiraju spora C vlakna, odgovorna za prenos hroničanog bola.  Broj C vlakana se smanjuje, a sposobnost reinervacije opada. Druga hipoteza se odnosi na eliminaciju mišićne ishemije, koja prouzrokuje jak bol, oslobađanjem NO koji ima uticaj na vazodilataciju.

        Mehanizam dejstva:  ESWT djeluje na kolagen i tenocite (posebno u fazi njihove degeneracije). Tačan mehanizam još nije razjašnjen – ranija istraživanja su pokazala da se, na mijestu dejstva šok talasa, razvija zapaljenska reakcija koja, uglavnom, zavisi od primjenjene doze.  Takode, pod uticajem oslobođenih proangiogenetskih regulatornih faktora (NO – sintetaze i VEGF) i proliferativnog faktora rasta (PCNA), dolazi do neovaskularizacije na mjestu pripoja tetive za kost, kao i do stimulacije proizvodnje kolagena tip I i III i fibroblasta.

Tendinitisi-tendinopatije:  Usljed degenerativnih procesa i fizičke prenapregnutosti kod mnogih pacijenata se razvija tendinitis ramenog zgloba. Tetndinitis može biti komplikovan kalcifikatom. Ubrzavanjem cirkulacije i metabolizma  dolazi do poboljšane ishrane tretirane tetive i okolnog tkiva što uzrokuje regeneraciju zahvaćene tetive. Mehanotransdukcija je pretvaranje mehaničke u hemijsku energiju u vezivnom tkivu ekstracelularnog matriksa. Putem receptora na ć. membrani i jonskih kanala ova E se, preko citoskeleta, sprovodi u ćelijsko jedro, gdje se genskom transkripcijom i ekspresijom stvara mehanosenzitivna kinaza i obogaćena kolagenaza koje stimulišu fibrocite da formiraju kolagena vlakna. To objašnjava način zarastanja rupture tetiva i mišićnih vlakana.

        Šta se dešava sa kalcifikatima? Vjerovalo se da se kalcifikati u tetivama dezintegrišu na način na koji se dezintegrišu i bubrežni konkrementi. Medjutim, to nije moguće. Kalcifikati su mekše konzistencije (siraste). Za njihovu eliminaciju  značajanu ulogu, opet, ima ubrzanje metabolizama i lokalne cirkulacije do koje dolazi nakon primjene šok talasa.

Otežano zarastanje kostiju: Uspješnost zarastanja kostiju zavisi i od vrste, lokalizacije i veličine defekta  preloma, vremena proteklog od momenta traume do primjene šok-talasa i načina imobilizacije. Elster i saradnici  su u retrospektivnoj, nerandomizovanoj, kohortnoj studiji upoređivali ESWT i operativno lečenje. Studija je pokazala visoku stopu izlječenja (73%) u korist ESWT .

        Nova polja primjene ESWT:   Svremeni koncept shvatanja regeneracije tkiva je strogo u vezi sa neoangiogenezom. To je nova interpretacija terapeutskog efekta ESWT-a, koja širi polje indikacija za njegovu primjenu. Nova polja primjene uključuju ulceracije, opekotine i ožiljke na koži, spasticitet mišića kod cerebralne paralize i lezija centralnog motornog neurona, ishemije miokarda, angine pektoris, avaskularne nekroze kosti, celulita itd.

        Spastični mišić:   Vidala i sar. su 2011.godine ispitivali uticaj ESWT na spastcitet kod ispitanika sa cerebralnom paralizom. Dobili su statistički značajno  pozitivne rezultate u smislu smanjenja Ashworth-ove skale i povećanja ROM-a u odnosu na placebo grupu. Efekti su se održavali najmanje 2 mjeseca nakon završenog tretmana.

        Način aplikacije: U našoj zemlji se najčešće primjenjuje radijalni šok talas u oblasti fizikalne medicine i rehabilitacije i to u liječenju mišićno-tetivnih tegoba. Aplikuje se pomoću sonde, koja je, preko neutralnog gela, u kontaktu sa kožom iznad željenog mijesta. U jednoj seriji terapija se daju 2-5 seansi (max. 7 po seriji), u razmaku od 2-5 dana.