Kvalitetno zdravstvo kao osnovno ljudsko pravo

Okrugli sto o terapijskim protokolima

Uvođenje novih terapijskih protokola u zdravstveni sistem Crne Gore bilo je tema okruglog stola kojim je započet Osmi sajam medicine. Ovom prilikom su govorile gđa Mina Brajović, šefica Kancelarije SZO u Crnoj Gori, i prof. dr Gordana Mijović, nacionalna koordinatorka za antimikrobnu rezistenciju.

Kvalitet zdravstva je imperativ

Ističući značaj  Političke deklaracije sa fokusom na univerzalnu zdravstvenu zaštitu, usvojene 29. septembra ove godine, gđa Mina Brajović, predstavnica SZO, navela je da ovaj projekat podrazumijeva i ostvarivanje adekvatnog nivoa finansijske zaštite, sa jedne strane, i obezbjeđivanje adekvatne dostupnosti kvalitetnih zdravstvenih usluga i zaštite. − Tom političkom deklaracijom UN istaknuto je da kvalitetna blagovremena, kontinuirana zdravstvena zaštita  sa fokusom na građane, pacijente, na njihove potrebe, predstavlja ključnu i krucijalnu pretpostavku ostvarivanja univerzalne zdravstvene zaštite – naglasila je Brajović. Planirano je i da zemlje članice SZO-a povećaju iznos ulaganja u primarnoj zdravstvenoj zaštiti najmanje za 1% GDP-a, kako bi na globalnom nivou izbjegli situaciju da do 2030. godine 5 milijardi osoba bude bez zdravstvene zaštite.

Svijet nije spreman za pandemiju

Opisujući set regulatornih akata SZO na čije se odredbe oslanja nova politička deklaracija, Brajović je navela i da Strateški plan djelovanja SZO na globalnom nivou sublimira tri osnovna cilja koji se odnose na ostvarivanje univerzalne zdravstvene zaštite, unapređivanje zdravlja i blagostanja i obezbjeđivnje većeg nivoa zaštite za stanovnike na globalnom nivou u slučaju vanrednih situacija. Ona je podsjetila i da je nedavno SZO, u saradnji sa Svjetskom bankom, predstavila Globalni izvještaj o praćenju pripremljenosti  na epidemije, na vanredne situacije i sve one događaje koji predstavljaju prijetnju po javno zdravlje. − Konstatovano je da je izbijanje pandemije realnost, da bi ta pandemija koštala svijet 80 miliona života i 5% globalnog GDP-a. Međutim, ono što je mnogo važnije od toga jeste da su Ekspertski tim borda SZO i Svjetske banke konstatovali da svijet nije spreman za jednu takvu situaciju – upozorila je Brajović.

Nedavno je objavljeno, navela je dalje ona,  i da je samo u periodu od 2011. do 2018. zabilježeno 1,438 epidemija širom svijeta. Ako se zna da patogenom respiratornom virusu treba svega 36 sati da obiđe cijelu planetu, jasno je da se radi o podacima kojima se potencira značaj strateških ciljeva Globalnog plana i koliko je važno da sve zemlje udruženo rade na planu ostvarivanja ovog strateškog cilja, objasnila je Brajović.

Suboptimalna zdravstvena zaštita nije dobro rješenje

Brajović je ovom prilikom skrenula pažnju i na činjenicu da je zdravstvena zaštita  suboptimalnog kvaliteta vanredno skupa za svako drušvo. − Ono što je naša preporuka jeste da je ulaganje u kvalitetnu zdravstvenu zaštitu  zapravo ulaganje u zdravlje, u razvoj i to mora da bude imperativ. Prosto je prilika da ponovim da kvalitetna zdravstvena zaštita  i njena dostupnost ne smiju da budu privilegija odabranih. Ono mora da bude osnovno ljudsko pravo svakog građanina – naglasila je Brajović. U pitanju je sistem koji, po njenim riječima, nosi masivne negativne implikacije po pojedince, njegovu porodicu i kompletno društvo.

U vezi sa napretkom u realizaciji kvalitetnije globalne zdravstvene zaštite Brajović je navela da je evidentno da postoji određeni pomak. − Kada je riječ o stopi preživljavanja kod onkoloških pacijenata postoji određeni pomak, i kada je riječ o mortalitetu od kardiovaskularnih  oboljenja, ali ono što je apsolutno istaknuto i što je razlog naše zabrinutosti jeste da kad posmatramo na raznim nivoima pojedine zemlje vidimo da je nažalost napredak neravnomjeran. I dinamika kojom se ti pomaci vrše je nezadovoljavajuća – upozorila je Brajović. U zemljama niskog i srednjeg nivoa razvoja svaki 10. pacijent dobije infekciju koja je povezana sa pružanjem zdravstvene zaštite. Antimikrobna rezistencija predstavlja i dalje problem, a nepravilna upotreba antibiotika povećava troškove liječenja skoro za 40%. Podaci koje je iznijela Brajović pokazuju da troškovi koji su povezani sa ljekarskom greškom iznose nevjerovatnih 42 milijarde američkih dolara na godišnjem niovu, a tu nijesu uključene zarade i gubici usljed smanjene produktivnosti. U vezi sa liječenjem hipertenzije kod odraslih u zemljama van OECD-a konstatovano je da u 50% slučajeva ona nije dijagnostikovana.

Podaci pokazuju i da preklapanje servisa, recimo preventabilne hospitalizacije za stanja koja su mogla da se zbrinu na nivou primarne zdravstvene zaštite  predstavlja takođe ozbiljan generator troška. Čak do 20% resursa namijenjenih za zdravstvenu zaštitu  koristi se na način da to rezultira  minimalnim unapređenjem.

Na lokalnom planu

Napominjući da je u vezi sa preventabilnim hospitalizacijama jula 2017. u Crnoj Gori iniciran proces procjene kapaciteta i učinkovitosti primarne zdravstvene zaštite  u zbrinjavanju najučestalijih hroničnih stanja i oboljenja, Brajović je navela da jedan od ključnih nalaza te procjene ukazao da je procijenjeni udio preventabilnih hospitalizacija za 6 vodećih stanja vanredno visok. Predstavnici primarne zdravstvene zaštite  i bolnica u Crnoj Gori složili su se, navodi Brajović, da su preventabilne hospitalizacije u slučajevima angine, hipertenzije, dijabetesa i njegovih komplikacija, pneumonije, pa čak infekcije uha, grla i nosa, mogle da se izbjegnu, i to svaka druga.

Digitalizacija kao budućnost zdravstva

Ističući da SZO ima čvrst stav da digitalizacija predstavlja budućnost zdravstvene zaštite, Mina Brajović je poručila i da  algoritmi neće zamijeniti ljekara, ali zdravstveni  sistemi koji ne počivaju na algoritmima, biće zamijenjeni. Ovo stanovište utemeljeno je na rezoluciji koju je prošle godine usvojila Skupština SZO. − Ono što već sada vidimo jeste da će digitalizacija zdravstvenih servisa i upotreba tehnologija promijeniti paradigmu ne samo kad je riječ o osmišljavanju i dizajniranju zdravstvenih servisa i zdravstvene zaštite,  nego i o njihovom pružanju, bez obzira na to da li govorimo o promociji zdravlja ili govorimo o prevenciji, već i načinu na koji se zbrinjavaju pacijenti, samo liječenje, rehabilitacija pacijenata, kao i palijacija – navela je Brajović. − Ova inicijativa ima 5 dimenzija i one će poslužiti kao platforma za dizajniranje zdravstvenih servisa u budućnosti, takođe i za prosto osnaživanje pojedinca da bude aktivni sudionik kada je riječ o očuvanju njegovog zdravlja i svim procedurama kada je riječ o njegovom liječenju, zatim da se olakša i unaprijedi efikasno trošenje raspoloživih resursa, nesmetana tranzicija ka punoj integrisanosti prilikom pružanja zdravstvenih servisa, gdje će fokus biti na prevenciji a ne na liječenju, na građaninu i njegovim potrebama, a ne na bolesti, i konačno da tehnologija i inovacije olakšaju ostvarivanje svega onoga što su javno zdravstvene funkcije – objasnila je ona dalje.

Pozdravljajući odluku crnogorskih zdravstvenih vlasti koje su odabrale trasu koja podrazumijeva, s jedne strane, fokus na osnaživanju primarne zdravstvene zaštite, a s druge, vanredno interesovanje za potencijal koji nude digitalne tehnologije, Brajović je ocijenila da Ministarstvo zdravlja zaista pokušava i ispituje mogućnosti  i potencijale koje bi digitalne tehnologije mogle da donesu crnogorskom zdravstvu, a sve u cilju unapređivanja i zdravlja i racionalne i efikasne potrošnje, kao i korišćenja svih raspoloživih resursa. SZO pozdravlja ovaj pristup, istakla je, jer je to put boljeg zdravlja za sve građane Crne Gore i put održivog zdravstvenog sistema.

Procjena kvaliteta zdravstvene zaštite u Crnoj Gori, međutim, ukazala je na dosta neuralgičnih tačaka. − Nadam se da će nalazi iz te procjene da nam posluže kao jedna platforma za produbljivanje naše saradnje, ali ova procjena je ukazala da jedna od neuralgičnih tačaka kada je riječ o pružanju zdravstvene zaštite  na primarnom nivou jesu upravo kliničke smjernice i protokoli. Oni su prepoznati kao jedna prepreka za standardizovano pružanje osnovnih usluga na jednak način – navela je Brajović. S tim u vezi, SZO je pružila tehničku i finansijsku podršku u izradi cijelog seta kliničkih smjernica i protokola u vezi sa hipertenzijom, dijabetesom i cijeli niz bakterijskih infekcija.Pružena je i podrška Ministarstvu zdravlja u dizajniranju, pilotiranju i  implementaciji digitalne platforme za standardizovanu implementaciju odabranih kliničkih smjernica i protokola. Sa digitalizacijom te platforme trebalo bi da se počelo od 1-og oktobra. − Ulaganje u kvalitet donosi zagarantovanu dividendu koja se mjeri boljim zdravljem, smanjenjem siromaštva, većim nivoom povjerenja u institucije zdravstvenog sistema i obezbjeđivanjem uslova za brži razvoj društva u kom niko neće biti zaboravljen – istakla je na kraju Brajović.

Pametna upotreba antibiotika u cilju smanjenja antimikrobne rezistencije

Fokusirajući se na antimikrobnu rezistenciju,  nacionalna koordinatorka za AMRS prof. dr Gordana Mijović navela je da je u pitanju  problem koji je bauk za savremenu medicinu i problem koji ima globalne razmjere. − Narastao je do tog nivoa da ga naučnici smatraju jednakom prijetnjom po opstanak civilizacije koliko i klimatske promjene – istakla je ona. Navodeći da su i klimatske promjene i rezistencija na antibiotike problemi koji pored toga što su globalni, ne poznaju granice, potencirani su ljudskom aktivnošću i predstavljaju apokaliptičnu prijetnju. − Nedvosmisleno je dokazano da velika potrošnja antibiotika doprinosi razvoju i širenju rezistencije bakterija na antibiotike. Rezistencije se zapravo i generišu u bolnicama upravo zbog kontinuiranog selektivnog pritiska antibiotika na bakterije. Suprotno tome, pametna upotreba antibiotika samo onda kada su oni neophodni, kao i kontrola infekcija, doprinose smanjenju rezistencije – objasnila je prof. dr Mijović.

Ilustrujući svoju prezentaciju prikazom nepoželjnog uticaja antibiotika na razvoj sposobnosti bakterijske populacije, prof. dr Mijović je objasnila da bakterije na neki način same sebe kontrolišu. − Međutim, kad damo antibiotik uništimo populaciju osjetljivih jedinki, pa onda te rezistentne jedinke više nemaju konkurenciju i postaju dominantna flora. Ovo je nešto se dešava i sa fiziološkom mikroflorom kada se daju antibiotici. Pokazalo se da fiziološka mikroflora predstavlja rezervoar gena rezistencije. Važno je, stoga, da znamo kako i koliko koristimo antibiotike – upozorila je ona.

Izgleda da volimo antibiotike

Crnogorske zdravstvene vlasti počele su da prate potrošnju antibiotika 2009, a prvi zvanični izvještaj CALIMS-a objavljen je 2011. Nažalost, međunarodna upoređenja pokazuju da  Crna Gora zauzima visoko drugo mjesto u Evropi po potrošnji antibiotika, pri čemu se u ovom spisku zemalja nalaze i zemlje koje nisu članice EU. Ni kada govorimo o bolničkoj potrošnji antibiotika nijesmo na zavidnom nivou. Nalazi se negdje na sredini. Ono na šta, po riječima prof. dr Mijović, moramo da radimo jeste struktura antibiotika koji se koriste u bolnicama. Omiljeni antibiotik, po podacima iz 2011. i 2017, bio je ceft. Troši se u količini jednakoj zbiru svih drugih. − Imamo jednu prekomjernu količinu tog antibiotika koji se u zapadnim zemljama smatra rezervnim – navela je prof. dr Mijović.

U vezi sa nadzorom rezistencije, započetim  2016, prof. dr Mijović objasnila je da od 7 značajnih patogena, među kojima se nalaze Escherichia coli i Klebsiella pneumoniae, 83% sojeva i izolata E. coli dobijenih iz krvi i likvora rezistentni su na ceft i dakson. − Ako se uporedimo sa Evropom, za sada nemamo rezistenciju na karbapeneme, ali ako se uporedimo sa Evropom, da vidimo možemo li biti zadovoljni, ovako visoku stopu rezistencije na treću generaciju cefalosporina nema praktično nijedna zemlja Evrope – upozorila je prof. dr Mijović. Skoro 90% sojeva Klebsiella pneumoniae rezistentno je na ceft i dakson, koji se masovno koriste u bolnicama. Kod ove vrste bakterija pojavila se i rezistencija na karbapeneme i problem multirezistentnosti. − Ako se uporedimo sa Evropom, vidi se da iako u nekim zemljama postoji visoka stopa rezistencije, ovako visoka stopa ne postoji nigdje kao kod nas. Ta zakonitost da što više dajete antibiotik, veća je rezistencija na njega, dokazana je i ovdje u praksi – navela je nacionalna koordinatorka za AMRS.

Aktivnosti nadležnih vlasti

Imajući u vidu sve ovo, potrošnju antibiotika prije svega, Ministarstvo zdravlja je, u skladu sa Strategijom EU 2010, imenovalo nacionalnog koordinatora za antimikrobnu rezistenciju. 2011.  je formiralo Nacionalnu interdisciplinarnu komisiju za kontrolu rezistencije na antibiotike (NIKRA). Ona je 2012. plasirala Nacionalnu strategiju za kontrolu rezistencije bakterija na antibiotike. − U toj strategiji postoji više ciljeva koje treba spomenuti zato što jedan od njih je upravo promovisanje racionalne upotrebe antibiotika i jačanje nadzora. To podrazumijeva izradu nacionalnih vodiča za nacionalnu upotrebu antibiotika i jačanje nadzora nad potrošnjom antibiotika – objasnila je prof. dr Mijović. Shodno tim odredbama, preduzete su brojne aktivnosti u cilju očuvanja efektivnosti antibiotika.

U saradnji sa Svjetskom bankom Ministarstvo zdravlja je 2012. realizovalo izradu vodiča Racionalna primjena antibiotika u primarnoj zdravstvenoj zaštiti  i Sepsa i septički šok, pri čemu je prvi obuhvatio samo respiratorne infekcije. 2014. realizovane su smjernice Antimikrobna profilaksa u hirurgiji i Tonzilarni faringitis − dijagnostika i liječenje. 2016. nastao je Vodič za dijagnozu i tretman akutnih nekomplikovanih urinarnih infekcija kod odraslih pacijenata u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Set vodiča za liječenje infekcija kod djece obuhvata infekcije  gastrointestinalnog, urinarnog, respiratornog trakta i infekcije kože i mekih tkiva. Dostupan je i Vodič za liječenje seksualno prenosivih infekcija. 2019. plasirani su i novi vodiči za dijagnostiku i liječenje respiratornih infekcija kod pacijenata u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.

Analizirajući prikazane podatke, prof. dr Mijović je navela da sem sepse i antimikrobne profilakse u hirurgiji crnogorsko zdravstvo ipak ne raspolaže vodičima za racionalnu upotrebu antibiotika u bolnicama. Što se tiče vanbolničke potrošnje antibiotika u periodu od 2012, ona je objasnila da je ostvaren trend pada potrošnje koji je vidljiv, ali ne statistički značajan. − Samo potrošnja antibiotika ipak nije dovoljan indikator da bismo procijenili koliki je značaj smjernica u racionalizaciji upotrebe antibiotika i, svakako, terapijske vodiče treba da smatramo kao one od strateškog značaja u kontroli rezistencije i kontroli potrošnje antibiotika, ali da sami po sebi nisu dovoljni. Oni jesu neophodni, ali ne i dovoljni – zaključila je nacionalna koordinatorka Mijović.

U posljednjim objavljenim preporukama ponuđen je set indikatora koji će pomoći da se prati ovaj učinak. − Ovi indikatori će nam zaista dati novi set podataka koji će biti mnogo informativniji kada govorimo o značaju smjernica u kontroli rezistencije. Sama kontrola rezistencije definitivno zahtijeva maksimalan angažman svakog člana sistema – naglasila je na kraju prof. dr Mijović.

                                                                                                   Anita Đurović