16. mart 2022: Vebinar „Karcinom dojke – od prevencije do terapije”
U organizaciji Medicala 16. marta realizovan je stručni vebinar inspirisan komplikovanom tematikom karcinoma dojke. Podršku skupu dala je kompanija Novartis. Ističući značaj multidisciplinarnog pristupa i mjesta primarne zdravstvene zaštite stručni predavači ukazali su na veoma heterogenu prirodu ove bolesti i izazove sa kojima se savremeni medicinski pristup svakodnevno suočava. Predavači su bili: dr Sanja Lekić, direktorica Instituta za onkologiju, dr Sanja Čejović, načelnica Odjeljenja za dijagnostiku bolesti dojke Kliničkog centra Crne Gore, v. d. direktor Hirurške klinike dr Vladimir Vučeljić i prof. dr Ljiljana Vučković, načelnica Odjeljenja za citologiju Kliničkog centra Crne Gore. Vebinar je animirao za virtuelno učešće značajan dio stručne javnosti.
Najučestalija bolest
Upozoravajući da je opterećenje obolijevanjem od malignih bolesti sve veće u svijetu, dr Sanja Lekić je navela da je karcinom dojke 2020. godine po prvi put prevazišao karcinom pluća po incidenci obolijevanja. — Kod oba pola ovo je najučestalija bolest i na godišnjem nivou u svijetu ima više od 2,2 miliona novodijagnostikovanih slučajeva. To znači da jedna od četiri žene sa karcinomom ima karcinom dojke, a jedna od šest oboljelih umire od ove bolesti — kazala je dr Lekić. Kod nas, po procjeni Globokana, karcinom pluća je najučestalija maligna bolest sa 443 novootkrivena slučaja godišnje, a karcinom dojke druga sa 378. Što se tiče žena, najučestalija maligna bolest je karcinom dojke, a zatim kolorektuma i karcinoma pluća.
Dokazano je da 80% žena samopregledom uoči promjene u dojci, a uticajem na promjenjive faktore rizika bolest se može smanjiti i do 30%. Svaki fizikalni pregled žene trebalo bi da sadrži i palpaciju dojke.
Faktori rizika za obolijevanje od ove vrste karcinoma su: konzumacija duvanskih proizvoda ili alkohola, neadekvatna ishrana, fizička neaktivnost, stres, nedojenje, nerađanje, starosna dob, pol, prethodna istorija bolesti, nasljedni karcinomi, promjene u dojkama, rana ili kasna menopauza. Stoga su podizanje svijesti o prisutnosti faktora rizika, njihovoj štetnosti i adekvatnim edukacijama opšte populacije, ali i multidisciplinarnost u liječenju, presudno važni u suzbijanju ove bolesti.
Izuzetno je važno, kaže dr Lekić, otkriti bolest u ranom stadijumu jer je ona tada izlječiva. Podvrgavanje pregledu posebno je bitno kod pacijenata/-kinja koji imaju promjene na dojci u vidu pojave kvržice, boli, otekline, sekrecije bradavica, promjena na koži. Pored opisa ESMO (Evropsko udruženje medikalnih onkologa) preporuka za dijagnostiku, dr Lekić je podsjetila na podjelu na rani i uznapredovali karcinom dojke. U vezi s tretmanom lokalizovane bolesti važno je voditi računa o istoriji bolesti, menopauzalnom statusu, fizikalnom pregledu i osnovnim biohemijskim analizama, pri čemu upravo fizikalni pregled ima nezamjenjivu ulogu. Kod uznapredovale bolesti vrši se lokalizacija metastaza.
Prognoza zavisi od godina starosti, stadijuma tumora, tumorskog gradusa, hormonskog statusa, a u novije vrijeme i sama biologija tumora odlučuje o pristupu pacijentu. — Važno je reći da svaki pacijent bi trebalo da se diskutuje na multidisciplinarnom timu, od slučaja do slučaja, prije i nakon hirurgije. Taj tim bi trebalo da ima hirurga, medikalnog onkologa, radijacionog onkologa, radiologa i patologa. Dobro bi bilo da u timu učestvuje i medicinska sestra specijalizovana za njegu ove grupe bolesnika , ali i fizioterapeut, socijalni radnik, specijalista plastične hirurgije i psiholog — kaže dr Lekić.
Bolest je moguća i kod muškaraca, ali rijetko: u oko 1%. U većem su riziku pacijenti koji imaju poremećen metabolizam masti ili cirozu jetre, kao i oni koji su u mladosti bili izloženi radijaciji ili imaju porodičnu istoriju bolesti.
Zlatni znak zdravlja — pregled dojki
Dr Sanja Čejović je podsjetila da zlatni znak zdravlja — pregled dojki, podrazumijeva nekoliko dijagnostičkih imidžinga, te da je u cilju suzbijanja obolijevanja naročito značajna prevencija. Ona se sprovodi kod svih žena, ali je od posebne važnosti u dijelu ženske populacije kod koje postoji pozitivna porodična anamneza, koje su nosioci gena predisponirajućeg za ovu bolest(1), kod žena koje su bile dugo godina na hormonskoj, posebno estrogenskoj terapiji, i onih koje su u mlađoj životnoj dobi imale bolesti koje su podrazumijevale zračenje grudnog koša, pogotovo u vezi s bolestima limfnih žlijezda.
U okviru preventivnih programa u Crnoj Gori se od 2015. godine u četiri opštine (Podgorica, Danilovgrad, Cetinje i Kolašin) obavlja skrining program žena starosti 50-70 godina na svake dvije godine. Računa se da ukoliko se postigne da sve žene imaju mogućnost da dođu na skrining, ukoliko odziv bude 75%, to bi dovelo do sniženja mortaliteta za 30%. — Otkrivanjem ranih karcinoma mogućnost izlečenja je veća, povoljni su ishodi liječenja i terapija je mnogo jednostavnija — kaže dr Čejović.
Ultrazvuk je potpuno neštetna metoda, dok se mamografija i magnetna rezonanca rade samo u određenim situacijama ili životnoj dobi i fazi menstrualnog ciklusa. Ističući značaj primjene ultrazvučne dijagnostike, dr Čejović je objasnila da ona može imati višestruku primjenu. Navela je da su ultrazvuk i mamografija komplementarne metode, te da se prava priroda bolesti obično ne može utvrditi bez udruženog pristupa.
Prva linija dijagnostike, pored fiziološkog pregleda, bi trebalo da bude ultrazvučni pregled, kao metoda koja nema nikakvu biološku štetnost.
Inicijalna mamografija se primjenjuje kod žena nakon 40. godine života. Ona ima veliki dijagnostički potencijal, posebno ako se imaju u vidu savremeni 3D formati. Preporučuje se da žene sa pozitivnom porodičnom anamnezom započnu preventivne preglede sedam godina prije nego navrše starost u kojoj je bolest njihovog srodnika/-ce otkrivena. Mamografija se, po riječima dr Čejović, može raditi svake dvije godine, zato što podaci velikih studija pokazuju da može da se desi da jedna od 20,000 žena dobije karcinom dojke zbog X zračenja. Magnetna rezonanca ima uže dijagnostičko polje. Opisuje morfološke i određene funkcionalne osobine tumora, a odlična je i za procjenu stanja implantata i specifični skrining predisponiranih žena. Ipak, sve dobijene nalaze bi trebalo korelirati.
Opisujući principe procjene stanja i BI-RADS stadijume bolesti dr Čejović je posebno naglasila izabranim ljekarima da žene sa BI-RADS 3 stadijumom bi trebalo češće slati na kontrolne preglede, a da su BI-RADS 4 promjene koje podrazumijevaju da se radi biopsija. Kod osoba sa BI-RADS 4 i 5 stadijumom bolesti trebalo bi odraditi perkutanu biopsiju umjesto hirurške. Četiri dana prije eventualne biopsije pacijentkinjama se ukida antikoagulantna terapija i provjerava sklonost ka alergiji na lokalni anestetik.
Od poštedne operacije do mastektomije
Dr Vladimir Vučeljić je istakao da je karcinom dojke najčešći karcinom kod žena. Procjenjuje se da u Evropi svake godine oboli oko 60,000 žena, a svaka osma žena tokom života dobije rak dojke. Upozoravajući da je ranije obolijevala svaka deseta žena, te da se kod nas do nedavno računalo da godišnje oboli 250-300 žena, dr Vučeljić je upozorio na rastući trend bolesti. Statistika pokazuje da se na 108 oboljelih žena bolest uoči tek kod jednog muškarca.
Ističući značaj prevencije dr Vučeljić je podvukao značaj zdravog stila života, kao i ranog uočavanja mutacije na BRCA genima. Ipak, ključno je da se u okviru primarne zdravstvene zaštite obavi klinički pregled koji se sastoji iz anamneze i kliničkog pregleda. Edukacija žena bi trebalo da ide u pravcu prihvatanja trenda da se jednom godišnje obavljaju klinički pregledi dojki, kao i da one bar jedanput mjesečno vrše samopregled.
Pozivajući na multidisciplinarnost u pristupu, dr Vučeljić je objasnio da je hirurgija osnovni vid liječenja raka dojke. U zavisnosti od statusa bolesti vrši se otklanjanje tumora sa očuvanjem tkiva dojke i osvrtom na estetski efekat, provjera stanja regionalnih limfnih čvorova i pristup njihovom eventualnom otklanjanju po preporuci radiologa. Mastektomija je otklanjanje tkiva cijele dojke i uklanjanje čvorova pazušne jame. Indikacije za ovaj protokol su veći tumor, stariji pacijenti, nezadovoljavajući efekat neoadjuvantne terapije.
Opisujući ulogu hirurgije u neoadjuvantnoj terapiji dr Vučeljić je prezentovao spektar hirurških pristupa u rasponu od poštedne operacije do mastektomije, u zavisnosti od preporuka radiologa i stava pacijentkinje u vezi s mastektomijom. Radikalni mastektomski zahvat primjenjuje se kada se radi o inicijalno velikom tumoru i nije došlo do zadovoljavajuće volumenske redukcije primarnog tumora, kada se inicijalno radilo o multicentričnom ili ekstenzivnom multifokalnom tumoru, kada su osim primarnog tumora u dojci bila prisutna opsežna polja duktalnog karcinoma in situ, kad bi poštednom operacijom postigli loš kozmetski efekat ili kod malog volumena dojke. Mastektomija je indikovana i kada se uoči prisustvo neoangiogeneze u preostalom tkivu dojke, kad je preostalo tkivo takve strukture da je izrazito otežano postoperativno praćenje, kao i kod pacijentkinja koje insistiraju na mastektomiji. Značaj rane dijagnostike dr Vučeljić je istakao prikazom slučajeva iz kliničke prakse.
Uloga patologa sve izrazitija
Prof. dr Ljiljana Vučković opisala je ulogu patologa u dijagnostici karcinoma dojke. Ističući da bi trebalo karcinom dojke prihvatiti kao izuzetno heterogenu bolest, prof. dr Vučković je ukazala na preporuke za dijagnostikovanje koje obuhvataju algoritam od tri koraka koji podrazumijeva klinički pregled, u kombinaciji sa radiološkim tehnikama pregleda i patohistološkim pregledom — kaže prof. dr Vučković.
Oko 50% do 70% svih karcinoma dojke su duktalni, dok su 15-20% lobularni, a ostalo drugi tipovi.
Ukazujući na činjenicu da medicinski protokoli u posljednjih desetak godina zahtijevaju drastično povećanje opsega informacija koje bi trebalo da patolog opiše svojim nalazom, prof. dr Vučković kaže da pored određivanja histološkog tipa karcinoma dojke patolog mora opisati i podtip u odnosu na genetske karakteristike tumora. Imunohistohemijska tehnika bojenja našla je tu posebno mjesto. U pitanju je surogat metoda koja je bila osnova da se prije više od deset godina krene sa personalizovanim pristupom u liječenju. Najčešće, oko 70%, u pitanju je luminal A podtip. Za liječenje je, po riječima prof. dr Vučković, najkomplikovaniji trostruko negativni podtip karcinoma i tu postoji najmanje izbora za liječenje.
Najznačajniji prognostički faktor maligne bolesti je stadijum proširenosti bolesti. Danas se u tom cilju koristi TNM klasifikacija koja uzima u obzir karakteristike primarnog tumora, zahvaćenost limfnih čvorova i prisustvo udaljenih metastaza.
Aktuelni naučni izazov broj 1 predstavlja pronalaženje novih biomarkera u tumorskom tkivu, koji bi bili osnova za pronalaženje novih modaliteta liječenja.
Patohistološki izvještaj trebalo bi da sadrži: histološki tip, stepen diferentovanosti tumora, prisustvo angioinvazije, status hirurških margina na operativnom materijalu, status steroidnih receptora, HER2 status, ki-67 proliferativni indeks. Sigurno, u godinama koje su pred nama dobijaćemo nove zadatke da u tumorskom tkivu detektujemo i opisujemo nove biomarkere koji će biti vrlo važni u selekciji pacijenta za određene vidove terapije — kaže prof. dr Vučković.
Savremeni pristup liječenju
Liječenje karcinoma dojke zavisi od stadijuma I bioloških karakteristika bolesti. Osim toga terapijske opcije su, po objašnjenju dr Sanje Lekić, uslovljene godinama starosti pacijentkinje, menopauzalnim statusom, pridruženim oboljenjima i opštim stanjem bolesnice. — Modaliteti liječenja su hirurgija, radioterapija, hormonska terapija, hemioterapija, ciljana terapija. Sve više ima biomarkera koje ciljamo danas, a koji nam pomažu u odluci o vrsti liječenja— kaže dr Lekić.
Primarna opcija liječenja karcinoma u stadijumima 1 i 2 jeste hirurgija. Nakon toga pristupa se zaštitnom liječenju, a to je tzv. postoperativna adjuvantna hemioterpija , hormonoterapija i/ili ciljana biološka, kao i zračna terapija,. Stadijum 3 je lokalno uznapredovala bolest i bira se neoadjuvantni-preoperativni pristup i liječenje hemioterapijom ili biološkim ljekovima ukoliko se radi o određenim podtipovima, a potom na red dolazi hirurgija. Četvrti stadijum bolesti je, nažalost, metastatska bolest. Tada su na raspolaganju sistemska hemioterapija, hormonska terapija, biološka terapija, kombinovanje ovih metoda, palijativna zračna terapija, palijativna hirurgija i suportivno liječenje.
Mi u ovom stanju bolesti možemo dugo godina da držimo bolest pod kontrolom, da pacijentkinje imaju očuvan ili čak unaprijeđen kvalitet života zahvaljujući novim terapijskim opcijama — kaže dr Lekić.
Najagresivniji podtipovi se, po objašnjenju dr Lekić, češće tretiraju preoperativnim pristupom – neoadjuvantnim liječenjem. Tu je parametar za odluku upravo biologija tumora.
Neoadjuvantno liječenje se primjenjuje kod bolesnica sa lokalnim ili lokalno uznapredovalim tumorima i cilj je smanjiti opseg bolesti, kako bi hirurško liječenje bilo efikasnije , da se sa hirurškog aspekta da mogućnost da se pacijentkinja kasnije izloži parcijalnoj resekciji, odnosno poštednoj intervenciji.
Ako je tumor manji od 2 cm pacijentkinje mogu da idu na hirurgiju i da se radi poštedna intervencija. Ako je veći od 2 cm i optimalna hirurgija nije moguća, pacijentkinja će ići na neoadjuvantnu terapiju. Agresivni karcinom tretira se neoadjuvantnim pristupom, bez obzira na veličinu tumora. Kod luminal A tumora najčešće se predlaže hormonska terapija. Ukoliko se radi o velikom tumorskom oštećenju izbor liječenja je hemoterapija. Ipak, kod manjih tumora ukoliko se izvrše savremeni dodatni genetski testovi, moglo bi se razgraničiti o kakvom se riziku radi i izvršiti pošteda od primjene hemoterapije. Postoji i mogućnost tretmana imunoterapijom.
Početak primjene adjuvantnog liječenja od izuzetnog je značaja. On se u vezi s operativnim pristupom primjenjuje 3-6 nedjelja nakon završenog hirurškog pristupa. Vrijeme početka neoadjuvantnog tretmana bi trebalo da bude 2-4 nedjelje od momenta postavljanja dijagnoze. Nakon poslednje hemioterapije pacijenti bi trebalo da se operišu u periodu od maksimalno 4 nedjelje.
Svi luminalni podtipovi su kandidati za hormonsku terapiju, ali je pitanje u kom slijedu će ona biti primijenjena. Svi tripl negativni tumori su kandidati za hemioterapiju i imunoterapiju. Opisujući protokole primjene ovih terapijskih linija, dr Lekić je navela i da on zavisi i od starosti žene i karakteristika tumora. Važno je poznavati i status rezidualne bolesti, jer se pristup njenom liječenju danas uveliko mijenja. Praćenje stanja pacijentkinja intenzivno je tokom prve dvije godine, u periodu 3-5 godina se sprovodi na 6-8 mjeseci, a kasnije jedanput godišnje. Za metastazama se aktivno ne traga već se postupa prema simptomatologiji od strane nekog od sistema organa i kliničkom nalazu .
Žene koje su više puta izložene IVF-u imaju povećan rizik za obolijevanje ove vrste bolesti. Rizik je povećan za vrijeme izloženosti hormonskim terapijama, pa se savjetuje da se prije tokom tih postupaka izvrše makar jedan ultrazvuk i klinički pregled dojki.
Prioritet u liječenju je, po riječima dr Lekić, da pacijentkinje sa uznapredovalom ili metastatskom bolešću dobiju sistemsku terapiju. Ukoliko dođu u operabilno stanje, operišu se. U neoadjuvantnom pristupu najčešće se daje hemioterapija, zbog toga što hormonskoj terapiji treba više vremena da djeluje. Zahvaljujući genetskim testovima neke pacijentkinje danas je moguće tretirati samo hormonskim terapijama, čime se ostvaruje optimizacija liječenja.
Anita Đurović
- Imaju 60% veću mogućnost da razviju karcinom dojke
Dodajte komentar