U organizaciji Medikala i podršku kompanije Novartis, u Podgorici održan edukativni sastanak Karcinom dojke — prevencija, dijagnostika i terapija. Karcinom dojke je najčešća maligna bolest kod žena u Crnoj Gori.
13-og decembra, u organizaciji Medikala, u Podgorici je održan edukativni sastanak Karcinom dojke — prevencija, dijagnostika i terapija. Saradnica u projektu širenja svijesti crnogorske populacije u vezi s karcinomom dojke, dr Jelena Stojimirović, direktorica predstavništva farmaceutske kompanije Novartis, upozorila je ovom prilikom da u Crnoj Gori od ove bolesti godišnje oboli oko 400 žena, a umre preko 150 žena. Karcinom dojke je, kako je istakla, najčešća maligna bolest kod žena u Crnoj Gori. Ona je skrenula pažnju na publikaciju u vezi s karcinomom dojke koja je objavljena i promovisana na sastanku, baš sa ciljem da edukuje mlade ljekare u vezi sa dijagnostikom i liječenjem ove bolesti.
Stručni predavači na sastanku bili su: mr sc. med. Sanja Čejović, prof. dr Ljiljana Vučković, mr sc. med. Nebojša Crnogorac, dr Svetlana Ćorsović i prim. dr Nada Cicmil Sarić, a ovom prilikom su prezentovane teme: radiološka dijagnostika karcinoma dojke, patohistološka dijagnostika karcinoma dojke, moderna hirurgija karcinoma dojke, mjesto radioterapije u liječenju karcinoma dojke, kao i aktuelne smjernice u sistemskom liječenju karcinoma dojke.
1 od 8 žena će razviti ovu bolest
Od 2020/2021, prema podacima Globokana, karcinom dojke prednjači po učestalosti u obolijevanju od maligniteta u ženskoj populaciji. Ukazujući na uporedne statističke podatke, dr Sanja Čejović je upozorila da se obolijevanje u Evropi kreće oko 1:8. To znači da svaka osma žena nakon 50. godine ima mogućnost da oboli od karcinoma dojke. Faktori rizika koji dovode do pojave karcinoma, nazivaju se kancerogenima i potiču iz životne i radne sredine, a važan faktor je i genetska predodređenost. Ugrožene su i žene koje su dugotrajno koristile hormonsku terapiju, kao i pacijentkinje koje su bile izložene zračnoj terapiji grudnog koša.
U skladu sa anamnezom (familijarna sklonost, prethodne bolesti dojke i/ili operacije, hormonska terapija) načini za detekciju promjena mogu biti inspekcija i palpacija dojki (klinički pregled i/ili samopregled) i imidžing procedure (ultrazvuk, mamografija i magnetna rezonanca).
Samopregled je važno oružje za uočavanje promjena u dojkama, a dr Čejović sugeriše da redovni samopregledi mogu pacijentikinji spasiti život. Preporučuje se jednom mjesečno 6.-12. dana ciklusa (prvi dan je dan dobijanja menstruacije). Žena ispred ogledala posmatra dojke u cilju otkrivanja potencijalnih promjena na koži i bradavicama. Prvo se posmatraju grudi sa podignutim rukama iznad glave, a potom identičan postupak ponoviti kada su ruke stavljene na struk. Zatim palpacija dojke i pazušne jame kružnim pokretima od spolja ka bradavici (ruka na strani dojke koja se pregleda bi trebalo da je podignuta). Slijedi blago stiskanje bradavica radi procjene eventualnog sekreta. Na kraju ponoviti palpaciju i u ležećem položaju.
Prva linija dijagnostike za žene mlađe od 40 godina je ultrazvuk. Osim kao metoda izbora kod mladih žena, takođe je senzitivna i za žene kojima je prethodno na mamografskom pregledu uočena gusta građa tkiva dojke. Ultrazvuk je i metoda izbora dijagnostike za trudnice i dojilje, kod kojih su česte patološke promjene poput mastitisa (upalnog procesa dojki).
Mamografija predstavlja inicijalnu imidžing metodu kod žena starijih od 40. godina. Preporuka je da se mamografija, radi u periodu od dvije godine, osim u izuzecima. Mamografijom se može otkriti tumor bez simptoma, rani karcinom (skrining mamografija), ali se koristi i kao dijagnostika kod pacijentkinja sa simptomima (dijagnostička mamografija).
Ocjena promjene predstavlja posebno osjetljiv segment dijagnostike, a odluka o tome donosi se na osnovu međunarodne klasifikacije u rangu 0-6, pri čemu ocjene 4-5 ukazuju na određen stepen karakteristika koje mogu upućivati na sumnju na maligne promjene kada se preporučuje biopsija uočenih promjena. — istakla je dr Čejović.
dr Čejović: — Biopsija je vrlo pouzdana metoda i jedina sigurna metoda kojom možemo dijagnostikovati neku promjenu koja na bilo koji način ili se bilo kojom radiološkom karakteristikom može upućivati da ima neku vrstu maligne karakteristike, odnosno može da bude karcinom.
Sve pomenute imidžing metode su u dijagnostici bolesti dojke komplementarne, samo je na radiologu, da u zavisnosti od karakteristika promjene uputi pacijentkinju na neku od njih, kojom će na najbrži i najjednostavniji način okarakterisati promjenu – istakla je dr Čejović.
Patološki nalaz kao ishodište preporuka za tretman
Kao jedan od ljekara patologa Centra za patologiju Kliničkog centra i člana konzilijuma koji se bave dijagnostikom i liječenjem pacijentkinja oboljelih od karcinoma dojke, prof. dr Ljiljana Vučković istakla je značaj komunikacije među predstavnicima struke. U dijagnostičkom postupku kod oboljelih od karcinoma dojke, pored kliničkog pregleda i radioloških pretraga, prije bilo kod tretmana neophodno je uraditi patohistološku analizu tumora dojke, kao i citološku/patohistološku analizu regionalnih limfnih čvorova, ukoliko postoji klinička i radiološka sumnja. Patohistološka dijagnostika se bazira na mikroskopskoj analizi uzoraka dobijenih iglenom biopsijom, ili nakon hirurškog liječenja, dopunjenoj, kada je to potrebno dodatnim dijagnostičkim metodama, kao što su imunohistohemijska bojenja ili molekularne metode ispitivanja. U većini slučajeva, pregledom uzoraka nakon iglene biopsije, dobija se definitivna dijagnoza. Nakon toga, multidisciplinarni tim donosi odluku o daljem terapijskom planu. U patohistološkoj dijagnostici radi se i intraoperativna konsultacija (“ex tempore dijagnostika) koja predstavlja standardni dio posla patologa.
Dr Vučković je opisala praktični pristup u okviru patohistološke analize karcinoma. Dva najčešća histološka tipa karcinoma dojke, gotovo u ¾ slučajeva, čine invazivni i lobularni karcinom (12-15%), a svi ostali su znatno rjeđi. Patohistološki izvještaj ne podrazumijeva samo opis promjene, već i prognostičke parametre, a to je od posebnog značaja za dalje liječenje. Opis molekularnog podtipa tumora takođe predstavlja izazov za patologa, jer je zbog heterogenosti tumora moguće naići na razne nedoumice. U okviru novijih tendencija klasifikacije tumora danas se prepoznaju i HER2-low kategorija i HER-2-ultralow kategorija, koje mogu imati benefit od određenih inovativnih terapijskih modaliteta.
Materijal koji se dobija iglenom biopsijom, ili nakon operativnog liječenja potrebno je fiksirati u 10% puferovanom formalinu, zavisno od veličine uzorka u trajanju ne kraćem od šest i ne dužem od 72 sata. Ukoliko se od patologa zahtijeva“ex tempore”patohistološka dijagnostika materijal se patologu šalje bez fiksativa.
— Jedan od najvećih izazova u našem radu jeste pregled operativnog materijala nakon neoadjuvantnog liječenja— kaže ona. Poseban izazov u radu patologa je analiza operativnog materijala nakon inicijalnog sistemskog liječenja. Cilj ovog terapijskog modaliteta jeste postizanje kompletnog patološkog odgovora, koji se definiše kao odsustvo tumorskih ćelija u dojci, kao i u regionalnim, pazušnim limfnim čvorovima. Kompletan patološki odgovor predstavlja značajan, povoljan prognostički parametar.
Kvalitetna dijagnostika i sistematski skrining naročito važni
Ističući da je tek posljednjih stotinak godina zajedničkog djelovanja bazičnih kliničkih istraživanja otvorilo put uspjehu u liječenju karcinoma dojke, dr Nebojša Crnogorac je podsjetio da je Hipokrat, u 5-om vijeku p.n.e., postavio humoralni koncept porijekla maligne bolesti dojke koji je bio u vezi sa vjerovanjem da bolesti nastaju zbog neuravnoteženosti 4 životna soka: krvi, limfe, žute i crne žuči, a rak dojke se po tom konceptu javlja u stanjima viška crne žuči. Bazična komponenta terapije, kako objašnjava dr Crnogorac, bilo je korišćenje purgativa, a hirurgija je primjenjivana za manje pristupačne tumore. To je bio dominantni pogled tokom narednih 1500 godina. Tek je krajem 19 vijeka razvoj moderne hirurgije, omogućen uvođenjem anestezije i antiseptičkim radom, otvorio put ka prvim efikasnim liječenjima raka dojke u liku oca moderne američke hirugije Viljema Stjuarta Halsteda i njegove radikalne mastektomije koja uklanja dojku, pazušne limfne čvorove, veliki i mali grudni mišić. Istorijski najznačanji trenutak u liječenju raka dojke, kako kaže, vezan je za modernu hirurgiju kada se uvođenjem multidisciplinarnog rada značajno doprinijelo većem uspjehu u ukupnom liječenju raka dojke.
Danas postaje jasno da manje agresivne operacije, recimo modifikovana radikalna mastektomija, imaju jednak učinak ili nemaju lošije rezultate od radikalne Halštedove mastektomije. Zahvaljujući modernizaciji nauke, i poštedni terapijski pristup ima jednak mortalitet kao i onaj kod radikalnog pristupa. — Poštedna hirurgija dojke praćena postoperativnim zračenjem čitave dojke, se naziva poštednim liječenjem raka dojke i u mnogim aspektima je zamijenila radikalnu i modifikovanu radikalnu mastektomiju kao zlatni standard liječenja ranog raka dojke. Parametri praćenja rezultata liječenja, kao što je ukupno preživljavanje i preživljavanje bez povratka bolesti su se pokazali jednakima kao kod radikalnih procedura. Manja intervencija kod tog konzervativnog pristupa daje bolji estetski rezultat, a naročito uvođenje rekonstrukcije dojke daje važan psihološki podstrek pacijentima, čuva tjelesnu konturu i popravlja kvalitet života — kaže on.
Profilaktička hirurgija raka dojke uključuje hirurške opcije koje uklanjaju jednu ili obje dojke sa idejom smanjenja rizika razvoja raka dojke kod zdravih žena. Ove procedure, prema podacima iz literature redukuju 90% vjerovatnoću pojave raka dojke kod žena koje imaju visoki rizik dobijanja raka dojke. Kandidatkinje su nosioci gena BRCA 1 i BRCA2 i PALB2. Genetsko testiranje bi trebalo da se obavlja u Genetskim savjetovalištima, čiji članovi moraju biti spremni da se nose sa širokim spektrom medicinskih, psiholoških i društvenih posljedica pozitivnog, negativnog ili dvosmislenog rezultata samog testa – kaže on.
Kakva je uloga zračne terapije ?
Radioterapija (RT) je jedan od važnih terapijskih modaliteta u liječenju karcinoma dojke, koja kao i hiruško liječenje može biti lokalni ili lokoregionalni tretman. Primjenjuje se u liječenju svih stadijuma karcinoma dojke, počevši od ranog (nakon poštedene operacije ili mastektomije), preko lokalno uznapredovalih tumora, pa do metastatske bolesti.
Prema svom cilju zračna terapija se može primjeniti kao radikalna i palijativna, a u kombinaciji sa hirurgijom kao preoperativna i postoperativna radioterapija. Preoperativna zračna terapija se primjenjuje u liječenju lokalno odmaklog karcinoma dojke u slučaju izostanka odgovora tumora na neoadjuvantnu hemioterapiju, a postoperativna ima cilj da se postigne lokalna ili lokoregionalna kontrola. Studijski podaci pokazuju da postoperativna zračna terapija smanjuje pojavu lokalnog recidiva za 70%, a utiče i na bolje ukupno preživljavanje – istakla je dr Svetlana Ćorsović.
Najčešća akutna komplikacija zračenja je radijacioni dermatitis, koji se obično javlja 7-15 dana od početka zračenja i kod 90% pacijentkinja. Zbog toga se savjetuje da se tokom sprovođenja radioterapije održava svakodnevna higijena kože, zaštita od trauma, kao i primjena kremova koji pospješuju regeneraciju kože. Od kasnijih komplikacija zračne terapije mogu se javiti hiperpigmentacije na koži, zadebljanja i nastanak ožiljnog tkiva u potkožnom vezivnom tkivu praćeno bolom. Od drugih hroničnih komplikacija treba istaći i limfedem ruke koji je povezan sa obimom hirurškog zahvata i vremenom započete rane fizikalne terapije. Zato se preporučuje pacijentkinjama da u što ranijem postoperativnom period započnu sa rehabilitacijom ruke i ramena operisane strane, čime bi se omogućilo podizanje ruke u položaj neophodan za zračnu terapiju – kaže ona.
Do 99% izlječivosti u ranom stadijumu
Dr Nada Cicmil Sarić ocijenila je da se realizovani edukativni sastanak može smatrati velikim iskorakom, naročito u vezi s predstavljanjem novina u sistemskom liječenju karcinoma dojke. Najnoviji podaci jasno svjedoče da je petogodišnje preživljavanje kod onkoloških bolesnika koji su bili tretirani od strane multidisciplinarnog tima čak oko 15% bilo bolje nego kod pacijenata koji su liječeni i koji su dijagnostikovani kod tih ljekara pojedinačno.
Podjela na rani i metastatski karcinom ima krucijalni značaj za bolesnice. Kod ranog stadijuma bolesti, osnovni cilj je potpuno izlječenje bolesnica, dok je ishod kod metastatske bolesti produženje života i njegov kvalitet.
Odluka multidisciplinarnog konzilijuma za primjenu adjuvantne ili postoperativne, ili neoadjuvantne ili preoperativne sistemske terapije kod bolesnica sa ranim karcinomom dojke bazirana je na prediktivnim faktorima na određene terapije, koristi od njihove primjene, pojedinačnog rizika od relapsa odnosno povratka karcinoma dojke, dugoročnim toksičnim efektima terapije, godišta bolesnica, prisutnih komorbiditeta, opšteg zdravlja, kao i preference bolesnica u vezi sa preporučenim načinima liječenja. Među značajnom prognostičkim faktorima spadaju veličina tumora, status limfnih čvorova, gradus i stepen diferenciranosti tumora, prisustvo/odsustvo estrogenih receptora, HER2 ekspresija itd.
Vodiči preporučuju liječenje metastatske bolesti na osnovu biopsije i histopatološke analize uzorka koji je dobijen iz metastaze kad god je to moguće. Biopsija, histopatologija, imunohistohemija, kao i molekularno biološka analiza metastaze tumora su od najvećeg značaja, zato što se u određenom procentu slučajeva biološke karakteristike bolesti mijenjaju pod djelovanjem prethodnih terapija, odnosno raznih vrsta epigenetskih faktora. Liječenje metastatskog raka dojke na prvom mjestu podrazumijeva davanje medikamentozne terapije, a kod nekih oblika metastaza, uglavnom u kostima i mozgu i primjenu hirurške terapije i zračenja.
U proteklih dvadeset godina, terapija metastatskog raka dojke se značajno promijenila. Nekada se koristila samo hemioterapija i hormonska terapija. Danas u praksi postoji dosta inovativnih ljekova. U pitanju je velika grupa agenasa različitih mehanizama djelovanja i različitih užih podjela. Za razliku od hemioterapije, koja djeluje neselektivno i ima dosta nusefekata (kao što je opadanje kose, mučnina i povraćanje, loša krvna slika), ciljana terapija, iako nosi određenu toksičnost i nije potpuno bezbjedna, djeluje najprije na tumorske ćelije ciljajući metu za koju je utvrđeno da postoji u tumorskoj ćeliji.
Oralni način doziranja inovativnih ljekova predstavlja novinu i zbog komforne primjene ima jako povoljan odgovor od strane pacijenata. Imunoterapija, hormonska terapija, palijativno zbrinjavanje, ali i niz dodatnih bioloških agenasa inhibiotora i konjugovanih monoklonalnih antitijela i novih generičkih ljekova predstavljaju širok dijapazon u okviru kog je moguće tražiti terapijski odgovor, ali je uslov za to pravilna procjena veoma senzitivne biologije tumora i stanja pacijenta – zaključila je ona.
Anita Đurović
