Dr Aleksandar Đogo: pravovremeno kombinovanje terapije kod pacijenata sa dijabetes melitusom tipa 2 / Deseta Medikalova konferencija
Za loš efekat u regulisanju glikemije ne moraju, kako upozorava dr Aleksandar Đogo, uvijek biti krivi pacijenti, njihov neadekvatan odnos, sociološki status ili sl., nego to često bude i sam medikament. Opisujući svojstva preparata sulfonil-uree sa modifikovanim oslobađanjem, on je ukazao kako na efekte njihove upotrebe u liječenju dijabetesa tipa 2, tako i na inovirani farmakološki profil ove grupe ljekova. Za razliku od ranije dostupnih preparata iz ove grupe ljekova, danas se za njih više ne može vezivati vrlo ozbiljan efekat podsticanja gojaznosti, već su u tom smislu oni postali neutralni.
Preporuke Evropske i Američke dijabetološke federacije nedvosmisleno ističu da mlađi pacijenti, sa očekivano dužim trajanjem bolesti, koji se nalaze na liječenju metforminom i koji imaju dug očekivan životni vijek, treba da imaju vrijednost HbA1c ispod 6,5%. Svi pacijenti bi morali imati do 7%, ali, postoje posebne kategorije starijih ljudi, sa kardiovaskularnim oboljenjima, sa oštećenjem bubrežne funkcije, kojima se toleriše nivo i do 8%. Međutim, veći nivo nije prihvatljiv ni kod koga.
Veći nivo glikoziliranog hemoglobina dozvoljava se, kako objašnjava dr Đogo, zato što se njegova regulacija kreće u rasponu između hiper- i hipolikemije. ─ Kada kod starijeg čovjeka dovedete do hipoglikemije, nadražićete kardiovaskularni sistem, kontraregulatorne mehanizme, skratiti dijastolu i napraviti maligne srčane aritmije. Bolja kontrola glikemije označava da pad HbA1c za samo 1% smanjuje rizik od makro- i mikrovaskularnih komplikacija, bezmalo za pola amputacija stopala, za 37 % mikrovaskularne komplikacije, 20% operacije katarakte, kardinalnu insuficijenciju za 16%, moždani udar i infarkt za 14% odnosno 12% ─ ističe dr Đogo.
Kako se obezbjeđuje insulinska senzitivnost ?
Objašnjavajući biohemijski mehanizam ljekova iz grupe sulfonil-uree, dr Aleksandar Đogo ilustrovao je njihov cjelokupni efekat pri liječenju. ─ Potencirati djelovanje sulfonil-uree na kardiovaskularnom sistemu i skeletnim mišićima koji neprekidno rade znači potenciranje energetske potrošnje ─ kaže on. Potrebno je imati u vidu da se receptori za ovu grupu ljekova ne nalaze samo na beta-ćelijama. Sulfonil-urea, kako objašnjava dr Đogo, nije samo supstanca koja „cijedi” insulin iz beta-ćelije, već ima, slično metforminu, i određeni stepen popravljanja insulinske senzitivnosti. ─ On uspijeva da jako digne adiponektin, koji popravlja senzitivnost u tkivima, i da TNF-alfa blokira u sintezi. Na taj način on nije samo insulinski sekretabilan nego je insulniski sensitizer, što jako širi njegovo polje ─ kaže dalje on.
Gliklazid predstavlja do danas jedinu formu sulfonil-uree koja se selektivno vezuje za ove receptore na beta ćelijama. To garantuje kardiovaskularnu bezbjednost. S druge strane, omogućuje potrošnju insulina koji se luči shodno glikemijskom nivou.
Gliklazid se, kako je objašnjeno, ponaša shodno inicijalnom glikoziliranom hemoglobinu na kome je primijenjen, odnosno potencijal u snižavanju glikoziliranog hemoglobina originalnim gliklazidom biće veći ukoliko su inicijalne vrijednosti HbA1c veće. Prednost gliklazida je u tome što on to uspijeva da uradi zahvaljujući svom modifikovanom oslobađanju, pa uspijeva da ostvari tačan promjer insulina i šećera.
Modernizovan efekat
Jedan od benefita ostvarenih modernizacijom farmakološkog profila preparata sulfonil-uree ogleda se u udvostručenom učinku u produžetku perioda od inicijacije terapije do insulinizacije. Ranije je on, kako podsjeća dr Đogo, trajao prosječno 7 godina. Sada obično traje oko 14,5 godina, a postoje predviđanja da dijabetes tipa 2 u budućnosti neće biti insulinski zavisan.
Optimalna kontrola se održava tokom 24h i približava se uobičajenom fiziološkom protoku. Zahvaljujući svom reverzibilnom mehanizmu, gliklazid stimuliše odgovarajući sloj insulina sa povećanjem nivoa glikemije do tačke koliki je glikemijski indeks. Tako stimulišući beta-ćeliju on sprečava njeno iscrpljivanje. Neki studijski podaci pokazuju da gliklazid ima manje hipoglikemijskih efekata kojih se plaše endokrinolozi nego čak i DPP inhibitori.
Regulacija tjelesne težine
Dijabetičar ulazi u opasnost od pretjeranog rasta tjelesne težine u momentu hiperinsulinizma, zbog emitovanja pretjeranih koncentracija insulina koje nijesu u mogućnosti da uđu u ćelije. gliklazid se, kako objašnjava dr Đogo, suprotstavlja tome i na taj način imamo neprekidni utrošak pa je rezultat toga da lijek djeluje neutralno na tjelesnu težinu. U pogledu zaštite od komplikacija djeluje na polju prevencije: smanjuje za 9% mikroalbuminuriju, sprečava makroalbuminurije emitujući nivo do 400 mg na 24 h, normalizuje bubrežnu funkciju, te globalno za 76% smanjuje rizik od terminalne bolesti bubrega.
Glikozilirani hemoglobin !
Pri kontrolama glikemije glikozilirani hemoglobin ima mnogo veći značaj nego npr. starost pacijenta, trajanje bolesti i sl. Sulfonil-urea mnogo je potentnija u snižavanju glikoziliranog hemoglobina i od metformina, a i od novijih SGLT2 inhibitora sa kojim može i sinergisitički da djeluje. Prosječno sniženje na tromjesečnom nivou ide do 1,37%, a navedenim inhibotorima do oko 0,5%.
U vrijeme primjene starijih preparata sulfonil-uree koji su provocirali porast tjelesne težine preko hiperinsulinizma, ovi ljekovi nijesu bili komplementarni. Danas, objašnjeno je ovom prilikom, sulfonil-urea nije ono što je nekad bila. Gliklazid povećava iskorišćavanje glikoze sa očigledno neutralnim uticajem na tjelesnu težinu, a SGLT2 inhibitori imaju pozitivan efekat na tjelesnu težinu i ekskreciju glukoze potpuno van pankreasnog mehanizma. Na taj način je i postala dozvoljena primjena kombinacija sulfonil-uree i SGLT2 inhibitora jer sada označava dva potpuno različita koncepta u antihiperglikemiji.
Navedeni terapijski pristup obezbjeđuje dugoročnu kontrolu glikemije štedeći beta-ćelije. Efikasno se prilagođava inicijalnom glikoziliranom hemoglobinu, ima mogućnost titracije, što povećava adherencu kod pacijenata. Izbjegnuto je dobijanje u tjelesnoj težini, a selektivno je i vezivanje za beta ćelije pankreasa, čime se čuva srce od hipoglikemijskog opterećenja. I potentnost i cijena, kako zaključuje dr Đogo, zadržavaju ovaj preparat u fokusu pažnje.
Anita Đudović
Dodajte komentar