Okultno krvarenje iz digestivnog trakta

Dr Mladen Donković, gastroenterohepatolog

Opšta bolnica Kotor

Krvarenje iz digestivnog trakta predstavlja ozbiljno kliničko stanje koje je nekada teško dijagnostikovati prije nego što se pojave intenzivniji simptomi, s obzirom da se ne može uvijek vidjeti golim okom. Krvarenja su kategorizovana na krvarenja iz gornjih partija digestivnog trakta  i  krvarenja iz donjih partija digestivnog trakta.

Krvarenje iz gornjih partija digestivnog trakta podrazumijeva krvarenje iz dijela digestivne cijevi koja se pruža od usne duplje do Treitzovog ligamenta, a ispod te anatomske demarkacione tačke su krvarenja iz donjih partija digestivnog trakta.

Gubitak krvi se najčešće manifestuje na nekoliko načina, u vidu hematemeze, melene ili hematohezije. Hematemeza je  povraćanje svježe crvene krvi ili sadržaja izgleda taloga kafe. Melena predstavlja pasažu tečne, crne stolice, što je znak aktuelnog krvarenja (svježa melena). Formirana crna stolica (stara melena) ukazuje da je pacijent krvario. Hematohezija je prolazak  svijetle svježe krvi ili ugruška kroz rektum, sa stolicom ili bez nje.

Krvarenja iz digestivnog trakta se mogu manifestovati u vidu 4 forme, tj. kao jasno vidljivo krvarenje iz gornjih partija, jasno vidljivo krvarenje iz donjih partija, okultno- neprepoznatljivo za samog pacijenta i skriveno – iz nepoznatog mjesta, odnosno nepoznatog nakon inicijalne endoskopije.

Okultno krvarenje iz digestivnog trakta prikazuje se pozitivnim testom na krv u stolici i/ili sideropenijskom anemijom. Može se izgubiti više od 200 ml krvi u proksimalnom dijelu crijeva, a da se ne pojavi melena. Najčešće su u pitanju hronična krvarenja  i uzrokuju gubitak gvožđa sa posljedičnom anemijom.

Uzroci okultnog krvarenja mogu biti različiti, a najčešće su erozije i ulkusi jednjaka, želuca i dvanaestopalačnog crijeva, koji uzrokuju sideropenijsku anemiju kod 30-70% pacijenata. Ostali uzroci su različitii upalni procesi, benigni i maligni tumori, vaskularne bolesti, upotreba ljekova poput NSAIL…

Pacijenti  se žale na umor, palpitacije, posturalnu hipotenziju, glavobolju, dipsneju. Dispepsija, bol u trbuhu, gorušica ili regurgitacija upućuju na peptičnu bolest, a inapetencija i gubitak tjelesne mase na malignu bolest.

Fizikalnim pregledom pacijenta u ambulanti može se primijetiti blijeda koža, tahikardija, posturalna hipotenzija. Kod nekih pacijenata se javlja gubitak kose, glositis, helioza. Limfadenopatija, hepatosplenomegalija, ikterus upućuju na maligni proces, a zajedno sa „spider nevusima“ mogu upućivati na portnu hipertenziju.

Za otkrivanje okultnog krvarenja, zbog jednostavnosti i mogućnosti široke primjene koristi se FOBT test. To je laboratorijski test za dokazivanje prisustva skrivene krvi u uzorku stolice. Pošto se okultno krvarenje ne može vidjeti golim okom, prisustvo krvi se otkriva uz pomoć hemijskih supstanci koje se koriste u ovom testu. FOBT test može samo da ukaže na prisustvo ili odsustvo krvi, ali ne i na tačno mjesto krvarenja u digestivnom traktu.

Određene namirnice, suplementi i ljekovi mogu uticati na rezultate testa, u smislu dobijanja lažno pozitivnog rezultata (kada u stolici nema krvi ali test regiustruje da ima) ili lažno negativnog rezultata (kada u stolici ima krvi, ali je test ne registruje). Preporuka je da se nekoliko dana prije testa izbjegava određeno voće i povrće (brokoli, spanać, cvekla, ren), crveno meso i džigerica, suplementi sa vitaminom C, ljekovi protiv bolova (aspirin, ibuprofen…).

U slučaju negativnog rezultata test se obično ponavlja za godinu dana. Ukoliko je rezultat testa pozitivan treba uraditi dodatne analize kao što je kolonoskopija da bi se lociralo mjesto krvarenja. Ukoliko je kolonoskopija negativna radi se gornja endoskposka pretraga.

Terapija okultnog krvarenja zavisi od nalaza. Polipi debelog crijeva se odstranjuju endoskopskom polipektomijom ili hirurškim putem, karcinomi se uklanjaju hirurški ili liječe palijativno. Lezije u sklopu peptične bolesti se liječe antisekretornom terapijom. Endoskopskim putem, farmakološkom terapijom i arterijskom embolizacijom mogu se zaustavljati kravaranje iz angiodisplazija i vaskularnih lezija.

Anemija zbog nedostatka gvožđa liječi se oralnim preparatima gvožđa i terapija je uglavnom dugotrajna. Ukoliko primjena oralnih preparata gvožđa nije moguća iz nekih razloga, primjenjuje se parenteralna terapija, za koju je potreban poseban oprez i koja se primjenjuje u zdravstvenim ustanovama.

Terapija konvencionalnim preparatima gvožđa (fero-sulfatom, fero-glukonatom) se uglavnom uzima na prazan stomak, ili uz obroke koji sadrže meso, bolje uz primjenu vitamina C ili hrane koja sadrži vitamin C. Treba izbjegavati primjenu uz mlječne proizvode i čaj. Zbog neželjenih efekata koji se mogu manifestovati u vidu metalnog ukusa u ustima,   konstipacije, mučnine, dijareje, tamne boje stolice pacijenti često odustaju od terapije.

Danas na tržištu postoje i preparati gvožđa koji se bolje podnose i imaju dobru biorapoloživost, među kojima je i preparat sukrozomalnog gvožđa.

Preparat sukrozomalnog  gvožđa predstavlja  gvožđe pirofosfat, zaštićen fosfolipidnim dvoslojem i estrima sukroze i masnih kiselina. Ovakav sastav omogućava efikasnu resorpciju i sprečava kontakt mukoze sa samim gvožđem. Za razliku od konvencionalnih preparata gvožđa, koji se resorbuju u duodenumu i početnom dijelu tankog crijeva, preparat sukrozomalnog gvožđa se  resorbuje u duodenumu i duž cijelog tankog crijeva, što omogućava viši stepen resorpcije i bolju bioraspoloživost.

Prilikom primjene preparata sukrozomalnog gvožđa nema interakcije sa hranom ili ljekovima, gastrointestinalnih tegoba (mučnine, konstipacije), ne mijenja se boja stolice i nema metalnog ukusa u ustima niti prebojenosti zuba.

Ne zaboravimo da je u terapiji anemija bitan tim zdravstvenih radnika, od primarnog do tercijarnog nivoa, ali je najvažniji sam pacijent jer bilo koja terapija neće imati efekta ukoliko se ne uzima na predviđen način.

 

Literatura:

  1. Lewis BS. Small intestinal bleeding, Gastroenterol Clin N Am 2000
  2. Krvarenje iz digestivnog trakta, Nacionalni vodič za ljekare u primarnoj zdravstvenoj zastiti, 2005