Plućna embolija kod pacijenata sa HOBP

0
268

03Venska tromboembolija (VTE) obuhvata patološke pojmove duboke venske tromboze (DVT) i plućne embolije (PE). Ona je treća najčešća kardiovaskularna bolest sa godišnjom incidencom od 100-200 za 100.000 stanovnika. VTE može biti letalna u akutnoj fazi ili može dovesti do hronične bolesti i invaliditeta. Plućna embolija je najčešći neprepoznati uzrok smrti kod hospitalizovanih pacijenata a koji se može prevenirati. Epidemiologija PE je teška za odrediti jer bolest prolazi asimptomatski, odnosno inicijalna dijagnoza je klinička, a u nekim slučajevima prva prezentacija PE bude naprasna smrt. Uz to, 2/3 smrtnih ishoda uzrokovanih PE se javlja u toku 30 minuta od embolizacije, zato je i postavljanje dijagnoze otežano. PE najčešće nastaje zbog tromba iz dubokih vena donjih ekstremiteta (90%). Kada su u pitanju predisponirajući riziko faktori za PE, patofiziološki se definišu kao Virchow-ova trijada koju čine hiperkoagulabilna stanja krvi, hemodinamske promjene u vidu staze ili turbulencije u krvotoku i endotelna povreda/disfunkcija. U stanja koja potpomažu disfunkciju ovog patološkog procesa spadaju: varikozne vene, srčana insuficijencija, stanja nakon većeg krvarenja, operacije ili traume, duže mirovanje u postelji, starije doba pacijenta, diabetes, maligniteti, period nakon porođaja, pneumonija, gojaznost i drugi. Dijagnoza PE kod pacijenata sa pridruženom bolešću kakva je hronična opstruktivna bolest pluća (HOBP) je otežana u velikoj mjeri zbog nespecifičnih simptoma PE, kao i zbog činjenice da sama HOBP simptomatologija može maskirati pojavu PE. Cilj u dijagnostici je prvenstveno posumnjati na stanje PE i potom sprovesti dodatne dijagnotičke procedure. 04

05

U kliničkoj slici simptomi koji se mogu javiti su naglo nastala epizoda dispneje, pleuritični bol, bol/otok jedne ili obije potkoljenice, ortopneja, vizing, kašalj, sinkopa, hemoptizije. Klinički znaci prisutni kod nastanka PE su tahipneja, tahikardija, pukoti, oslabljen disajni šum, akcentovan P2, hipotenzija, nabrekle jugularne vene. Važno je reći da su znaci i simptomi vrlo varijabilni, nespecifični i česti i kod pacijenata koji nemaju PE. Kod pacijenata sa HOBP pojava neobjašnjene nove epizode dispneje, pleuritičnog ili retrostenalnog bola ili sinkope treba da pobudi sumnju na PE i inicira dalju dijagnostiku u tom pravcu. U prehospitalnim uslovima anamnestički podaci su od značaja i korisno je vrednovati ih po Wellsovim kriterijumima Ukoliko je Wellsov skor veći od 4 treba posumnjati na PE, pored toga treba obaviti fizikalni pregled sa naglaskom na određivanje broja respiracija, pulsa, krvnog pritiska, takođe odrediti saturaciju pO2 kao i EKG. Promjene na EKG-u koje mogu pomoći pri potvrđivanju sumnje za PE uglavnom se viđaju kod težih manifestacija PE, to su: inverzija T talasa V1-V4, pojava S1Q3T3 kao i inkompletni ili kompletni BLG. Međutim, kod blažih slučajeva PE ove promjene mogu da izostanu i da samo bude prisutna sinusna tahikardija. Radiografija srca i pluća takođe ne pokazuje specifične promjene za PE. Studija Eliota (Elliott CG, 2000) sa 2.322 pacijenta kojima je dijagnostifikovana PE pokazalo je procentualno sljedeće promjene na radiografskom nalazu: uvećanje srčane sijenke (27%), pleuralna efuzija (23%), elevirana hemidijafragma (20%), proširena plućna arterija (19%), atelektaza (18%), infiltrati u parenhimu pluća (17%). Pri postojanju sumnje na PE potrebno je uraditi određivanje vrijednosti D-dimera. Normalne vrijednosti D dimera dovoljne su da isključe dijagnozu sa niskom/umjerenom vjerovatnoćom za nastanak PE (procjena Wells-ovim skorom). Takođe, prednosti testa su njegova niska cijena a time i izbjegavamo dalji nepotrebni imidžing. Multi-slice CT pluća sa angiografijom i dalje predstavlja zlatni standard za dijagnostikovanje PE kod onih pacijenata koji imaju visoku vjerovatnoću za nastanak iste. U prospektivnoj PIOPED II studiji koja je obuhvatala 824 pacijenta, multi-slice CT naspram ostalih referentnih testova pokazao je senzitivnost od 83% i specifičnost metode od 96%. PPV iznosila je 96% sa konkordantnim kliničkim nalazom. Glavne prednosti MSCT su: mogućnost dijagnoze alternativne bolesti, pokriva cijeli grudni koš sa visokom prostornom rezolucijom u toku jednog udaha (dah se zadrži), visoka korelacija nalaza između više radiologa, dostupnost kao i mogućnost da se otkriju mali periferni embolusi. Kada je u pitanju pojava plućne embolije kod pacijenata koji su imali akutnu egzacerbaciju HOBP utvrđivanje incidence je otežano najviše zbog toga što su simptomi i klinički znaci nespecifični. U radu Tillie Leblond (2006.g.) prospektivna kohortna studija je ukazala na 25% incidencu PE kod pacijenata sa akutnom egzacerbacijom HOBP kao i to da su najvažniji faktori rizika prethodna tromboembolijska bolest, postojanje maligne bolesti i smanjenje PCO2 za više od 5 mm Hg. Rad Riskallah-a (2008.g.) ukazao je na uzorku od 550 pacijenata (hospitalizovani i ambulantni) prevalenca PE of ukupno je 19,9%, a kod hospitalizovanih je bila čak i veća – 24,7%. PE se stogla mogla naći kod jednog od 4 pacijenta sa teškom egzacerbacijom HOBP. Dijagnozu PE stoga treba razmotriti kod svih pacijenta sa teškom egzacerbacijom HOBP (koje treba hospitalizovati), naročito ako imaju umjerenu ili veliku “pretest” vjerovatnoću za PE. Takođe je korisno voditi se algoritmom pri utvrđivanju rizika od nastanka PE Upotrebom odgovarajućeg algoritma za dg PE oko 30% pacijenata sa suspektnom PE može biti pošteđeno od dalje dijagnostike i antikoagulantne terapije. Stoga, u zaključku, potrebno je voditi računa o pojavi PE kod pacijenta sa teškom egzacerbacijom HOBP, pogotovo zato što HOBP pacijenti sa PE imaju povećan rizik od ponovnog javljanja PE i fatalne PE u poređenju sa HOBP pacijentima koji imaju jedino DVT. Procedura sa pacijentom za kojeg se posumnja da ima PE u prehospitalnim uslovima svodi se na plasiranje venske linije sa administracijom analgetika i.v., oksigenacija maskom sa kiseonikom, i transport u najbližu bolnicu. Preporuka je da se sa antikoagulantnom terapijom otpočne u hospitalnim uslovima.