Rijetki tumori digestivnog sistema

0
489

Zapis sa predavanja doc. dr Srđana Đuranovića

Na seminaru onkologa koji je 20. oktobra upriličen na Plavnici, za čiju su organizaciju bili zaduženi Ljekarska komora Crne Gore i Novartis onkolodži
(Novartis onkology), predstavljeno je šest naučnih predavanja koja su se ticala rijetkih gastrointerstromalnih i neuroendokrinih tumora.
Moderator skupa i jedan od predavača bio je prof. dr Vladimir Todorović, sa Klinike za onkologiju i radiologiju u Podgorici. O tumorima neuroendokrinog sistema govorio je prof. dr Svetozar Damjanović, sa Instituta za endokrinologiju KCS-a. Dijagnostika rijetkih tumora digestivnog sistema bila je tema predavanja doc. dr Srđana Đuranovića, gastroenterologa iz KCS-a. Dr Ljiljana Vučković, patolog iz KCCG-a, govorila je o patohistologiji GIST-a i NET-a, doc. dr Ranko Lazović, iz KCCG-a, govorio je o hirurgiji GIST-a, a mr dr Sreten Kavarić, endokrinolog iz KCCG-a, izlagao je na temu sistemska terapija NET-a. Održavanje ovog događaja pozdravio je i prim. dr Đoko Jočić, predsjednik Ljekarske komore Crne Gore

Prema većini literaturnih podataka, incidenca dijagnostikovanja gastrointestinalnih stromalnih tumora iznosi oko 1-2 na 100.000 stanovnika godišnje, što je manje od 1% svih malignih tumora digestivnog trakta. Kada govorimo o gastroenteropankreatitičnim neuroendokrinim tumorima (GEP NET), njihova incidenca je 1-2 na 100.000 slučajeva, a ukupna 8-10, na autopsijskom materijalu. Ako uzmemo u obzir pacijente koji su pravovre-meno dijagnostikovani i adekvatno liječeni, može se reći da oni relativno dugo žive.

Gastrointestinalni tumori (GIST) su tzv. mezihimalni tumori, tj. tumori vezivnog tkiva. Ishodišta su im pejsmejker-ćelije koje regulišu propulzivnost digestivnog trakta.

U prošlosti su ovi tumori bili klasifikovani kao tumori mišićnog tkiva. Neke su vodili kao lejomiome, a neke kao leojmiosarkome. 70-ih godina prošlog vijeka elektronskom mikroskopijom je utvrđeno da samo neki od njih imaju mišićnu komponentu, dok je 1973. godine, na osnovu  elektronske mikroskopije i imunohistohemijske analize, pokazano da se u stvari radi o stromalnim tumorima. 90-ih godina jasno je definisan taj imunohistohemijski profil.

GIST-ovi mogu da se jave bukvalno u bilo kojem životnom dobu – od pedijatrijskog doba do ozbiljne starosti. Činjenica je da 75% tih tumora postaje klinički manifestno tek poslije 50. godine. Nema razlike po polu. U trenutku dijagnostikovanja tumora, veličina varira do 40 cm. Prosječna veličina tumora iznosi oko 8 cm.  Značajno je reći i da se često radi o pacijentima bez ikakvih simptoma. Oko 1/3 tumora, u trenutku dijagnostikovanja, već ima  lokalnu infiltraciju i metastazni rast. Palpabilna masa u abdomenu, krvarenje iz digestivnog trakta, bolovi u stomaku, nadutost, otežano gutanje, opstrukcija digestivne cijevi, to su sve simptomi koji  mogu da odgovaraju GIST-u. Mali tumori su često asimptomatski.

Najvećim dijelom ovi tumori su locirani u želucu. Vjerovatnoća da je njihovo biološko ponašanje maligno tada iznosi oko 25%. Bitno je istaći da je u jednjaku i kolonu (bez rektuma) lociran vrlo mali broj ovih tumora, ali kada nađemo GIST sa takvom lokalizacijom, znamo da ima izrazit maligni potencijal. Anamneza, endoskopija, endoskopska ultrasonografija, skener, na kraju i intraoperativni postupci,  predstavljaju oblike dijagnostikovanja. Uloga histopatologa ovdje je presudna. Na endoskopskom nalazu tumora uočavaju su subepitelijalno postavljane lezije, „znak šatora”, i ulcerisane promjene. Kada govorimo o biopsiji, treba reći da kada biopsijskim kliještima zahvatimo 5-6 mm sluzokože, dobijamo nalaz koji ne govori ništa.

Tada moramo imati na umu šta smo vidjeli na endoskopskom pregledu, pa treba preduzeti endoskopsku ultrasonografiju. Ovim postupkom ne možemo postaviti histopatološku dijagnozu, ali možemo dobiti neke indirektne parametre koji mogu da ukazuju na maligni tok. To će reći: 3-4 cm nehomogene ehosonografske strukture, spoljna granica je potpuno nejasna, hiperenogene zone i male cistične strukture koje se vide dosta jasno.

Kompjuterizovana tomografija takođe može da bude korisna, posebno ako se radi o većim tumorima. Uvođenje bežične video-kapsule u kliničku praksu učinilo je da danas imamo gotovo sve mogućnosti uvida kada govorimo o tumorima tankog crijeva. „Double balloon“ enteroskopijom (enteroskop sa sistemom duplog balona) možemo da vizuelizujemo sluzokožu cijelog tankog crijeva. Tu je i skener, posebno značajan kada se radi o većim tumorima, koji su gotovo uvijek u kontinuitetu zida, ali mogu da rastu intra-  i ekstraluminalno.

Mi zagovaramo tezu, a to je i literaturni podatak, da nije uvijek neophodno preoperativno imati biopsijsku potvrdu ovakvih promjena. Gotovo polovina broja pacijenata ima negativan ili nejasan nalaz, a moguće su brojne komplikacije posle biopsije. Biopsija vođena ultrasonografijom, dobra je, i tu imamo tačan nalaz kod oko 80% pacijenata. Uvijek moramo imati na umu da je tu interpretacija dosta teška.

Ako imamo pacijenta koji ima tumor manji od 5 cm, malu celularnost, malu nekrozu, mali broj mitoza, ne infiltriše okolinu, to su tumori koji imaju mali biološki potencijal i ti pacijenti imaju izvanrednu prognozu.

Veličina tumora u trenutku postavljanja dijagnoze svakako je najvažnija za dugovremeno preživljavanje. Tumori veći od 10 cm, u oko samo 20% slučajeva, daju mogućnost preživljavanja 5 godina.

Neuroendokrini tumori (NET) su neoplazije koje se rijetko javljaju, i to uglavnom u crijevima i pankreasu, ali se ponekad javljaju i u drugim organima – bronhopulmonalni sistem. Ovi tumori mogu da budu sekretorni, dajući endokrini sindrom. Bitno je da 1/5  tih ljudi u toku života dobija još jednu malignu bolest. Prosječno zakašnjenje u dijagnozi traje dvije-četiri godine, a prosječna starost dijagnostikovanih pacijenata iznosi oko 60 godina. Ako je bolest na vrijeme dijagnostikovana, 70 % pacijenata preživi duže od 5 godina. U američkoj populaciji, prema podacima iz 2008, uočava se porast incidence NET tumora u plućima, a posebno u tankom crijevu i rektumu. Sada iznosi oko 5 na 100.000.

Dijagnostikovanje se vrši prema patološkoj aktivnosti, broju mitoza i Ki 67 proliferativnom indeksu. Ako imamo pacijenta koji ima dobro diferentovan NET (1A), on će sigurno imati benigni tok. Pacijenti sa slabo diferentovanim NET-om, nažalost, žive vrlo kratko. Slabo diferentovani karcinomi, sa lošom prognozom, često imaju lokalizaciju u jednjaku. Kod pacijenata sa kliničkom sumn-jom na NET najprije je potrebno uraditi hromogranin A, a potom se orijentisati na specifične biohemijske testove, lokalizaciju tumora i metastatske bolesti.

Flašovi, srčana bolest, dijareja, abdominalni bol, najčešći su simptomi pacijenata koji imaju NET. Zbog karakterističnog porije-kla NET-a, endoskopski nekada uočavamo promjene koje djeluju subepitelijalno, a nekada one izgledaju kao klasični polipi digestivne cijevi. Bitno je istaći da i kada se uoči mala promjena sluzokože digestivnog trakta, uzima se biopsija na osnovu koje histopatolog može da postavi životno važnu dijagnozu pacijenta.

U želucu je locirano 10-15% karcinoida. Tu možemo da vidimo i metastaze drugih neuroendokrinih tumora. Prognoza je dobra za promjene koje su manje od 2 cm.

Središnji deo digestivnog sistema predstavlja najčešću lokalizaciju NET-a u 30-60% slučajeva. Pojava metastaza često se može primijetiti u jetri. Slepo crijevo je, vrlo često, primarno stjecište NET-a.

Pacijenti, bez obzira na lokalizaciju, imaju odlično petogodišnje preživljavanje. S druge strane, kod onih koji imaju udaljene metastaze veoma mali procenat oboljelih preživi pet godina.