- april: vebinar posvećen spondiloartritisima
25-og aprila, u Medikalovoj organizaciji, uz podršku kompanije Novartis, realizovan je vebinar u okviru kog su specijalisti reumatologije ukazali na problematiku spondiloartritisa. Ova značajna grupa reumatoloških oboljenja predstavlja krupan problem za zdravlje populacije, pa je cilj vebinara i bio da se ukaže na značaj njihovog ranog prepoznavanja, dijagnostike i liječenja.
Kliničku sliku ankilozirajućeg spondiloartritisa opisala je dr Nataša Miketić, dr Dragana Pravilović Lutovac govorila je o dijagnostičkim parametrima ankilozirajućeg spondiloartritisa, a kliničku sliku psorijaznog artritisa prezentovala je dr Svetlana Aligrudić. Dr Sanja Bukilica ukazala je na dijagnostičke parametre psorijaznog artritisa, a o terapijskim protokolima za liječenje spondiloartritisa govorio je dr Rifat Međedović.
Jedan od važnijih zaključaka, koji je svaki učesnik vebinara na svoj način istakao, bio je da je spondiloartritis jako važno prepoznati što prije. Jedino na taj način moguće je efektivno uticati na tok bolesti i izbjeći njene ozbiljne posljedice. U epilogu vebinara potvrđeno je i da se, na korist pacijentima, u Kliničkom centru očekuje značajno povećanje broja reumatologa, te da je već započet rad po smjenama u ovoj klinici.
Ankilozirajući spondilitis — šta je to ?
Dr Nataša Miketić, ljekar Kliničkog centra Crne Gore, istakla je da je ankilozirajući spondilitis glavni predstavnik grupe spondiloartritisa, a tu spadaju i psorijazni artritis, reaktivni artritis i artritis koji je udružen sa inflamatornim bolestima crijeva, nediferentovani spondiloartritisi i spondiloartritisi koji se javljaju u dječijem uzrastu.
Zajedničke karakteristika im je genetska predispozicija, odn. postojanje B-27 antigena u humanom leukocitnom antigenu, a najveća incidenca im je u 3-oj deceniji života. Zahvataju, prvenstveno, sakroilijačne zglobove, periferne zglobove i kičmu, pripoje i enteze, gdje inflamacija dovodi do okoštavanja, odn. ankiloze. Mogu se javiti i ekstraartikularne manifestacije u vidu zahvaćenosti kože, oka i organa za varenje.
Prevalenca ankilozantnog spondilitisa u svijetu je 0,5 %. Najčešće se javlja u dobi do 45. godine života i nešto ranije se javlja kod žena u odnosu na muškarce. Poseban problem čini statistički podatak da se sa dijagnozom prosječno kasni 8 godina, s tim što se i dijagnoza nešto malo kasnije postavlja kod žena, što je, po procjeni dr Miketić, bar u posljednjoj deceniji u Crnoj Gori ipak prevaziđeno.
Kada se ne liječi bolest ima svoj hroničan progresivni tok koji dovodi do trajnih oštećenja na zglobovima. Bolest dovodi do toga da pacijent u stojećem stavu nužno modifikuje način držanja tijela u tipičan stav „skijaša”, što umnogome otežava njegovo funkcionisanje i izaziva invalidnost. Dr Miketić je skrenula pažnju na to da iako se mogu razlikovati neradiografski i radiografski spondilitis, veliki izazov predstavlja otkrivanje bolesti i njenog liječenja u periodu kad ne postoji radiografska potvrda njenog prisistva. Upravo tada jedino je i moguće reagovati na svrsishodan način.
HLA-B27 antigen je kod 99% ovih pacijenata tipično pozitivan, a za oboljele od ankilozirajućeg spondilitisa karakterističan je bol u leđima inflamatornog tipa koji obično traje duže od tri mjeseca i počinje postepeno. Jedna od karakteristika je da se bol javlja tokom noći, odn. pogoršava se u mirovanju. Ovo nije rijetko oboljenje. Nije blagog karaktera jer ovi pacijenti imaju 3 puta češći invaliditet i smanjen kvalitet života u odnosu na opštu populaciju. Muškarci obolijevaju 2-3 puta češće od žena.
U postupku dijagnostike jako je važno, po dr Miketić, razlikovati inflamatorni od bola karakterističnog za degenerativna oboljenja kičme. — Kod degenerativnih bolesti se bol tokom noći i u mirovanju smanjuje. Ukočenost je produžena i traje od 1/2 sata i duže, a kod degenerativnih do 30 minuta. Jutarnja ukočenost može da traje i duže od 2 sata. Bol je obično asimetričan i najčešće zahvata velike zglobove, najčešće donjih ekstremiteta — kaže ona.
Zahvatanje kukova može da bude jedna od prvih manifestacija bolesti. Bol u peti je karakterisitčan kod pacijenata kod kojih su zahvaćene enteze. Najčešće je zahvaćena Ahilova tetiva i pripoj plantarne facije za petnu kost. Ekstraartikularne manifestacije najčešće se javljaju na oku, u vidu uveitisa, kao i inflamatorne bolesti crijeva: Kronova bolest i ulcerozni kolitis. — Što se tiče kože, mogu se javiti razne promjene, a ono što prati spondiloartritise je najčešće psorijaza. Što se tiče perifernih zglobova, pored klasičnih artritisa, mogu da se jave i daktilitisi, odn. otoci cijelog prsta, tzv. kobasičasti prsti — objasnila je dr Miketić. Samo rano agresivno liječenje prekida strukturna oštećenja i na taj način se, kako je istaknuto ovom prilikom, pacijentu omogućava da živi kvalitetan život.
Kako se postavlja dijagnoza ?
Dr Dragana Pravilović Lutovac kaže da bez postojanja inflamatornog bola u leđima nema ni sumnje na dijagnozu ankilozirajućeg spondilitisa. — Ukoliko se radi o postepenoj pojavi bola u dijelu kičme kod osobe mlađe od 40-ak godina, kojoj ne prija mirovanje i ako postoji bol u drugoj polovini noći sa jutarnjom ukočenošću koja traje 30-ak minuta treba da pomislimo da možemo ići u pravcu neke od spondiloartropatija — kaže ona.
Laboratorijski parametri kod 75% pacijenata pokazuju povišene vrijednosti sedimentacije eritrocita, CRP-a i njihove vrijednosti koreliraju sa samom aktivnošću bolesti kod pacijenata, a i jako su bitni za praćenje odgovora na datu terapiju. U laboratorijskim nalazima uočavaju se i povišene vrijednosti alkalne fosfataze, u nekih 50% pacijenata, a kod nekih su prisutne i povišene vrijednosti kreatin-kinaze. Oko 92% pacijenata je HLA-B27 pozitivno.
Pored kliničkih kriterijuma, u postavljanju dijagnoze važni su i radiografski kriterijumi. Tu se kao posebno senzitivna pokazuje metoda snimanja magnetnom rezonancom jer ona omogućava otkrivanje bolesti u ranoj fazi, tj. u otkrivanju aktivnih lezija. Kada se primijete radiografske promjene na sakroilijačnim djelovima kičme, već je kasno za početak liječenja. Radi se o hroničnom stadijumu bolesti sa pojavom skleroze, erozije ili čak i fuzije u pršljenskim segmentima i fenomena tzv. bambusovog štapa. Karakterističan je kvadratasti izgled zahvaćenih pršljenskih tijela uzrokovan erozijom gornjih i donjih ivica tijela pršljenova.
Kao pomoćni metod u procjeni stanja pacijenta može se koristiti i ASAS skor bola 1-10 kao element odgovora na terapiju, a nezamjenljivu ulogu u liječenju ima rano prepoznavanje i rano započinjanje liječenja.
Psorijazni artritis i psorijaza
Dr Svetlana Aligrudić opisala je kliničku sliku psorijaznog artritisa, uz paralelu sa oboljenjem kože poznatim kao psorijaza. — Psorijazni artritis je hronična zapaljenska bolest koja zahvata prije svega sinoviju, dijeteze. Vremenom, ako se ne liječi, dolazi do zapaljenskih strukturnih promjena koje predstavljaju donekle ranu karakteristiku psorijaznog artritisa, a po nekim podacima, 30-50% pacijenata koji imaju psorijazu imaju i artititis — objasnila je ona.
Kao kod svih zapaljenskih bolesti karakteristični su: bol, otok i ukočenost. Inflamacija u koži, entezama, zglobovima, u psorijaznoj bolesti rezultat je prekomjerne ekspresije citokina: prvenstveno interleukina 17 i 23, TNF-alfa ali i mnogih drugih. Psorijaza na koži je lako vidljiva, kad je vidljiva, ali ona ostaje često skrivena i potpuno se drugim metodama može uočiti.
Prevalenca psorijaznog artritisa, po podacima iz 2017, obuhvata 0,3-1% opšte populacije. Podjednaka je zastupljenost kod muškaraca i kod žena. Ovi pacijenti u 73% slučajeva prvo razvijaju promjene na koži. U 21% slučajeva prvo se javljaju bolovi u zglobovima, a kod oko 7% ove promjene se javljaju istovremeno.
Dr Aligrudić je upozorila da oko 20% pacijenata sa psorijazom ima nedijagnostikovan psorijazni artritis. — Kašnjenje sa dijagnozom psorijaznog artritisa više od 6 mjeseci utiče na kasniji početak liječenja i teže posljedice — kaže ona.
Prvi simptomi psorijaznog artritisa najčešće nastaju u punoj životnoj i radnoj dobi: između 35. i 55. godine života. Pojava simptoma u starijoj životnoj dobi, nakon 60. godine, praćena je težim oblikom bolesti, za razliku od nekih hroničnih bolesti (artritisa, lupusa) gdje su blaži oblici bolesti u starijoj životnoj dobi. U cilju tačnog dijagnostikovanja jako je važno uočiti entezitise, koji se, kako objašnjava dr Aligrudić, pojavljuju u vidu mikrotrauma, inicijalnog mjesta lezije, koji dalje postaju odgovorni za pokretanje upalnog procesa. Važno je, kaže ona, uočiti i periferni artritis, a kada su kožne promjene u pitanju one mogu biti sakrivene perianalno, interbutalno, iza uha, u kosmatom dijelu, tako da se one moraju uporno tražiti, čak i u genetici. Može biti prisutna i bolest noktiju u vidu listanja i sl., kao i aksijalna bolest i daktilitis u vidu kobasičastih prsta.
Najčešće se manifestiju artritisi perifernog tipa: do 96%. Kod oko 80% pacijenata vidljiva je psorijaza, zatim aksijalni psorijazni artritis u oko 70%, entezitis i daktilitis u otprilike 50%, nokatna psorijaza u oko 80%. Povezane bolesti su bolesti crijeva i uveitis. Raznolike su manifestacije psorijaznog artritisa koje se viđaju kod pacijenata. U preko 96% prisutni su bolovi, zahvaćenost šaka, stopala, pogotovu ako je psorijaza iznad zgloba. Aksijalna manifestacija javlja se kod preko 50% pacijenata. Pritom, pojasnila je dr Aligrudić, površina psorijaze i aktivnost ne moraju korelirati, čak naprotiv.
Psorijazni artritis narušava mnoge aspekte života oboljelog i u tom smislu potrebno je raditi na edukaciji pacijenata, pa čak i po pitanju odsustva zaraznosti kod psorijaze. Oni treba da budu svjesni da pacijenti sa aksijalnim artritisom imaju 3 puta manje radnih dana u odnosu na opštu populaciju. Umor je često izražen, a promjene u ponašanju idu do potrebe za socijalnom distancom, određenih psihičkih promjena, gubitka posla i sl.
SAPHO sindrom (sinovitis, akne, palmoplantarna pustuloza, hiperostoza i osteitis) smatra se varijantom psorijaznog artritisa.
Komorbiditeti psorijaznog artritisa najčešće su kardiovaskularne bolesti, gojaznost, dijabetes melitus, dislipidemija, bolesti crijeva, nefropatija, infekcija, osteoporoza. — Pojačano prisustvo kardiovaskularnih događaja u psorijaznom artritisu objašnjava se hroničnom inflamacijom koja je odgovorna za endotelnu disfunkciju i ubrzanu aterosklerozu — kaže dr Aligrudić. Takođe, pojačana incidenca tradicionalnih kardiovaskularnih faktora doprinosi invaliditetu. Prevalenca gojaznosti u psorijaznom artritisu kreće se u opsegu 30-80%, a i razvoj metaboličkog sindroma podstaknut je hroničnom inflamacijom.
Pojašnjavajući razliku između psorijaznog artritisa i psorijaze dr Aligrudić je objasnila da gojaznost, dijabetes melitus tip 2 i insulinska rezistencija dijele zajedničke proinflamatorne citokine i signalne puteve, pa se to smatra razlogom zašto se oni često udruženo javljaju.
Dijagnostiка psorijaznog artritisa
Ističući da i dijagnoza i terapija psorijaznog artritisa često predstavljaju izazov i zahtijevaju multidisciplinarni pristup, dr Sanja Bukilica je navela da odnedavno u svijetu postoje ordinacije/klinike koje su dermatološko-reumatološke i predstavljaju novi model liječenja pacijenata oboljelih od psorijaze i psorijaznog artritisa.
Iako istorijat medicinskih opisa ove bolesti datira od 19-og vijeka, a 1964. godine je psorijazni artritis izdvojen od reumatoidnog artritisa, dijagnoza i dalje kasni. Od pojave simptoma do upućivanja reumatologu, kako upozorava dr Bukilica, prođe 5,4 nedjelja, a čak i još 12 nedjelja dok ne dođe do postavljanja dijagnoze, što je oko 2 mjeseca duže nego kad je u pitanju reumatoidni artritis. ─ Ukoliko kasnimo duže od 6 mjeseci od upućivanja pacijenta reumatologu, 4,2 puta je veća vjerovatnoća da će se razviti zglobne erozije i 2 puta je veća vjerovatnoća da ti pacijenti imaju funkcionalnu invalidnost. Ukoliko je kašnjenje u upućivanju reumatologu duže od godinu dana, 2,5 puta je veća vjerovatnoća da će se razviti mutilantni artritis. On je rijedak, svega 5% otpada na njega, ali i taj mali procenat se povećava 2,5 puta zbog kašnjenja – objasnila je ona.
Kašnjenje u postavljanju dijagnoze povezano je i sa preživljavanjem. Ukoliko se bolest ne liječi, pacijenti sa psorijaznim artritisom mogu da razviju hroničnu upalu, sa deformišućim progresivnim oštećenjem zglobova, što dovodi do fizičkog ograničenja i invaliditeta. Kod 30% pacijenata koji imaju kožnu psorijazu, upozorila je dr Bukilica, doći će do razvoja psorijaznog artritisa. Oko 20% pacijenata sa psorijaznim artritisom će razviti destruktivni oblik artritisa. U roku od dvije godine od početka psorijaznog artritisa oko 40% pacijenata pokazuje najmanje jednu eroziju, a do trenutka kad su ti pacijenti praćeni tokom 10 godina 55% njih ima 5 ili više deformisanih zglobova. Zbog kardiovaskularnih događaja, povećan je i mortalitet.
Izazovi u dijagnostici psorijaznog artritisa mogu biti preklapanja simptoma sa sličnim oboljenjima, ali i činjenica da ne postoje specifični biohumoralni markeri za postavljanje dijagnoze ove hronične bolesti. Stoga istaknuta uloga u dijagnostici pripada dermatološkim upitnicima.
Uz osvrt na kriterijume dijagnostike, dr Bukilica je objasnila kako da bi se postavila dijagnoza psorijaznog artritisa mora postojati inflamatorna bolest i tri ili više kriterijuma na prisustvo psorijaze. Klinička ispitivanja obuhvataju uočavanje kožne ili nokatne psorijaze, periferni artritis, distalnu dubinsku obuhvaćenost zglobova, daktilitis i entezopatije. Za laboratorijska ispitivanja bitni su negativan reuma-faktor ili anti CCP faktor i povišeni nespecifični faktori zapaljenja ili reaktanti akutne faze zapaljenja. Kao radiografske promjene javljaju se erozije i resorpcije, smanjivanje pokretljivosti zglobova, formiranje novih kostiju na entezama, sindezmofiti i sakroileitis. – Imperativ je postaviti dijagnozu psorijaznog artritisa što ranije. Od pomoći nam je laboratorijska dijagnostika, posebno ubrzana sedimentacija eritrocita ili povišen CRP, negativan reuma-faktor koji se javlja kod oko 95% naših bolesnika, dok je IgA povišen kod oko 2/3 bolesnika. Od pomoći nam je i HLA tipizacija periferne krvi gdje imamo 13-42% da ćemo dobiti HLA pozitivnost – kaže dr Bukilica.
Računa se da 10% pacijenata ima dijagnozu psorijaznog artritisa iako uopšte nemaju kožnu psorijazu. Ipak, karakteristike psorijaznog artritisa sa aksijalnim manifestacijama su te da oko 20-30% pacijenata sa kožnom psorijazom ima psorijazni artritis. Od toga 25-70% pacijenata sa psorijaznim artritisom će razviti aksijalne manifestacije.
Smjernice za liječenje
Dr Rifat Međedović ukazao je na specifičnosti liječenja spondiloartritisa. ─ Nije cilj liječiti ove bolest samo u smislu smanjenja simptoma, već je cilj od ove bolesti napraviti pravi preokret u mehanizmu nastanka bolesti, smanjiti, svakako, simptome, ali zaustaviti prije svega, radiografsku progresiju i deformitete koji su vrlo mogući, pogotovu u ranim fazama bolesti spondiloartritisa. Osim toga, ono što se meni jako dopalo, to je činjenica da se skrenula pažnja da su ovo prave sistemske bolesti, da je citokinski odgovor zaista prisutan u svim djelovima našeg organizma i da liječenje ove bolesti smanjuje rizik od pratećih rizika, od pratećih komorbiditeta, prije svega mislimo na kardiovaskularne ─ kaže dr Međedović.
Uz osvrt na preporuke za liječenje, on je naglasio značaj individualizacije liječenja. Govoreći o kriterijumima za uvođenje biološkog lijeka, on je naveo da pacijenti u Crnoj Gori na raspolaganju imaju čak 6 vrsta bioloških ljekova i 2 JAK inhibitora koji se, s velikim uspjehom koriste. Na raspolaganju su, naravno, i nesteroidni antireumatici, glukokortikoidi, metotreksat i konvencionalni ljekovi.
Brojni su faktori za izbor inovativne, biološke terapije, ali se izdvajaju: dob pacijenta, komorbiditetni status, faktori loše prognoze, aktivnost bolesti, ekstraartikularne manifestacije, efikasnost bolesti, elementi skrininga i dr. U reumatološkoj praksi javlja se nekoliko značajnih dilema pri izboru biološke terapije. Najviše se brine o neželjenim efektima lijeka: pored ostalog o više od trostrukog porasta neutropenija, limfopenija vrijednosti ispod 1 i trombocitopenija ispod 100. Mora se jako voditi računa o farmakokinetskom profilu lijeka, a, svakako, vrši se i skrining.
Pojašnjavajući modalitete isključivanja konvencionalnih bolest modifikujućih ljekova, kao i bioloških i JAK inhibitorskih ljekova u slučajevima posebnih stanja pacijenta, dr Međedović je objasnio da i oni i te kako treba da se isključe u slučaju infekcije, ali ukoliko se u reumatologiji radi o blagoj infekciji, treba biti oprezan. On je objasnio da ne postoji interakcija bioloških ljekova i JAK inhibitora sa antibioticima, antimikoticima, kao ni imunizacionim vakcinalnim sredstvima.
Ukoliko se radi o hitnim hirurškim intervencijama, ne postoji šansa za isključenje reumatoloških ljekova, zbog postupnosti koju taj postupak zahtijeva. Ipak, treba naglasiti da u perioperativnom periodu treba insistirati na moćnijoj i kompletnijoj antibiotskoj profilaksi, te da se biološki ljekovi mogu naknadno isključiti. ─ Da bi nekoga pripremili za hiruršku intervenciju u smislu isključenja npr. glukokortikoida, koji se ne smiju naglo isključiti, trebalo bi da prođe 2-3 mjeseca, a studije su pokazale da u reumatologiji imamo bolesti kod kojih se glukokortikoidi ne smiju isključiti, npr. sistemski eritemski lupus, dermatopolimiezitis i sl. Treba reći da neka doza 5-7 prednizona dnevno ne ometa zarastanje ─ kaže dr Međedović.
Metotreksat je lijek koji se u organizmu zadržava najčešće do 3 a nekad i do 6 mjeseci, pa je stoga mogućnost njegovog isključivanja upitna. U odnosu na to da li se neki ljekovi koriste na mjesečnom nivou ili dvonedjeljnom, odlučuje se i o periodu isključenja.
U vezi s vakcinacijom dr Međedović objašnjava da su jasne preporuke o tome da bolesnici sa autoimunim reumatološkim bolestima, a i spondilitisima, treba da se vakcinišu, ali kao važnu napomenu ističe da u proces vakcinacije ulaze pacijenti koji se nalaze u fazi mirne bolesti, naravno, uz pomoć terapije. ─ Ukoliko se pacijent nalazi u pogoršanju svoje bolesti on nije kandidat za vakcinaciju ─ kaže dr Međedović. Uz to, druga važna napomena je da pacijenti koji imaju autoimunske bolesti ne treba da dobijaju žive vakcine, već samo mrtve ili atenuisane. Zbog postizanja što snažnijeg vakcinalnog odgovora, JAK inhibitori se, po preporuci dr Međedovića, mogu isključiti 3-4, maksimalno 7 dana.
U slučaju trudnoće i dojenja konvencionalni bolest modifikujući ljekovi su bezbjedni, kao i glukokortikoidi, antimalarici i azot-diaprel. Primjena metotreksata je, kao dokazano teratogenog lijeka, zabranjena u ovim stanjima, te se on, po dr Međedoviću, poželjno isključuje 3-6 mjeseci prije planirane koncepcije. Uz napomenu da je potrebno voditi računa o suspenziji mikofenulata i sulfasalazina, ovom prilikom je objašnjeno da primjena bioloških ljekova i AKI nihibitora nije ispitana u trudnoći, ali se neki od anti-TNF ljekova mogu razmatrati za primjenu u prvom trimestru trudnoće.
Umjesto zaključka
Dr Rifat Međedović: ─ Biološki i JAK inhibitorski ljekovi su i te kako bezbjedni, a sama neliječena bolest je veliki rizik.
Anita Đurović
Dodajte komentar