Ulaganje u zdravstvo može da predstavlja samo benefit

Na 34-om EFMA sastanku govoreno o uslovima rada i zaradama zaposlenih u zdravstvu

Dobri radni uslovi ljekara uslov su optimalnog funkcionisanja zdravstvenog sistema. Ukoliko se sistem suočava sa problemima kao što su sagorijevanje na poslu (pop. burnout), nedovoljan iznos zarade, preopterećenost velikim brojem radnih časova, nedostatak sredstava i opreme, kao i ostalim brojnim anomalijama, jasno je da će on imati i ugroženu funkcionalnost. U tom smislu, jako je važno motivisati sve aspekte društva kako bi se obezbijedilo što bolje funkcionisanje ovog vitalnog društvenog sistema. Ovo su samo neke od poruka sa stručne sesije održane u okviru 34-og EFMA sastanka u Podgorici, čiji je moderator bio dr Vladimir Dobričanin, iz Kliničkog centra Crne Gore.

Ujediniti se u borbi za efikasno zdravstvo

Dobro stanje ljekara definisano međunarodnim standardima bilo je tema stručnog izlaganja dr Romina Parsa-Parsi, predstavnika Njemačkog udruženja ljekara. Frederiko Gvanais, predstavnik OECD-a, govorio je o uslovima rada ljekara u zemljama članicama ove organizacije, a prof. Leonid Ajdelman, predstvanik Svjetske medicinske asocijacije, prikazao je iskustvo borbe za prava ljekara u Izraelu.

Sagorijevanje kao globalni problem

Ukazujući na činjenicu da je pitanje dobrostanja ljekara vrlo aktuelna tema u međunarodnoj zajednici ljekara, te da je bilo krajnje vrijeme da se i EFMA pozabavi njime, dr Parsa-Parsi naveo je da bi bilo neophodno da se definiše maksimalan broj časova rada. Prekomjerni rad, rad vikendima, noćne smjene i te kako utiču na dobrostanje ljekara, na sagorijevanje na poslu. Kao veoma prisutne simptome sagorijevanja, dobro poznatog burnouta, on je naveo  fizičko i mentalno iscrpljivanje, depersonalizaciju, umanjen uspjeh na poslu, mentalne i psihosomatske poremećaje sna. Uticaj na bezbjednost pacijenta on vidi u smanjenju profesionalizma, greškama, smanjenju empatije i dr. Uticaj prevelikog broja radnih časova ogleda se u povećanju broja  bolovanja, većem odlivu ljekara sa radnih mjesta, penzionisanja, napuštanja zdravstva.

44% ljekara, po podacima dr Parsa-Parsi, pati od sagorijevanja na poslu. 66% njih je iskusilo ovaj sindrom  i bar u nekom momentu razmišljalo da promijeni posao.

Smanjena produktivnost medicinskog osoblja, greške u liječenju, manje radnih časova, utiču na dodatni trošak u sistemu. Studija iz Kanade pokazuje da rano penzionisanje izazvano sagorijevanjem na poslu  godišnje košta ovu zemlju 146 miliona. U SAD-u su došli do podatka da je uticaj na zdravstveni sistem više od 4,6 milijardi godišnje. Što se tiče privatnog života  ljekara, uočeno je i da ovo utiče na čin samoubistva (Japan, Kina). Prema rezultatima studije u kojoj je učestvovalo oko 20,000 ljekara, 37% ljekara priznalo je da su osjećali simptome burnouta, 50% njemačkih ljekara prijavilo je osjećaj isrpljenosti, 25% izjavilo je da su patili od depresije ili depresivnih raspoloženja. 60% ispitanika je imalo te simptome u periodu dužem od godinu dana. Više od 50% ispitanika patilo je od ovih simptoma u Kanadi, 80% pokazalo je znake umjerene do ozbiljne isrpljenosti u Britaniji, 1/3 doživjelo je simptome burnouta u UAE, u arapskim zemljama, Maleziji, Japanu i Kini. Posebno je zabrinjavajuća činjenica da su riziku od sagorijevanja posebno izloženi mladi ljekari. Oni se mnogo češće žale na burnout nego stariji. Prva godina rada i obuka predstavljaju, po riječima dr Parsa-Parsi, najteži period gdje za 15,8% rastu simptomi burnouta. Sagorijevanje je, navedeno je ovom prilikom, sasvim sigurno globalni problem.

Burnout je više prisutan kod ljekara nego u opštoj populaciji. Dvostruko je više tih slučajeva kod ljekara nego kod običnih građana.

Nije baš jasna situacija da li burnout više utiče na muškarce ili žene. Izvještaji iz SAD-a pokazuju da je ovaj sindrom češći kod žena, dok podaci drugih zemalja govore suprotno. Jasno je da ljekari koji su vršili migraciju imaju dodatni rizik. To je značajan trend u Evropi. Još jedan je problem što ljekari nijesu baš spremni da traže pomoć u ovom pogledu, iako znaju da je jako važno liječiti se u ranoj fazi. To preporučuju svojim pacijentima, a kad su sami u pitanju, kaže dr Parsa-Parsi, oni to odlažu. Plaše se da priznaju problem, plaše se stigme, povjerljivosti informacije, mogućeg gubitka licence, da će izgubiti dio zarade zasnovan na učinku ili nemaju vremena da zatraže pomoć i zapostavljaju sebe.

Podsjećajući na činjenicu da je 2015. Svjetska medicinska asocijacija (SMA) usvojila Deklaraciju o dobrobiti ljekara, a 2017. je revidirala, dr Parsa-Parsi istakao je značaj jedne od odrednica tog akta: BRINUĆU SE O SOPSTVENOM ZDRAVLJU, DOBROBITI I SPOSOBNOSTIMA, KAKO BIH OBEZBIJEDIO ZDRAVSTVENU ZAŠTITU NAJVIŠEG STANDARDA SVOJIM PACIJENTIMA. U pitanju je jedan od dodataka Deklaraciji iz Ženeve koji je izazvao veliku pažnju u svijetu.

U vezi sa prevelikim opterećenjem poslom, predugim radnim vremenom, jasno je da postoji i uticaj komercijalizacije, sa problemima pratećeg osoblja, a pominje se i negativni uticaj digitalizacije. Mnoga istraživanja, rekao je dr Parsa-Parsi, pokazuju da se ljekari žale da obaveza koja se odnosi na elektronske zdravstvene kartice predstavlja veliki dodatni posao koji  oduzima značajno vrijeme. − To je frustrirajuće jer predugo radno vrijeme nije jedini uzrok burnouta. Tu su i mentalni stres, emotivni stres, ograničenje autonomije ljekara. To su problemi koje su ljekari naveli u istraživanjima. Autonomija ljekara je jako važno pitanje. Hijerarhija i nedovoljno priznanje za obavljeni rad takođe su problemi vezani za burnout. Hemijske, biološke opasnosti, nasilje, takođe predstavljaju rizike – naveo je dr Parsa-Parsi.

U cilju prevazilaženja problema sagorijevanja jako je bitno uskladiti pojedinačne i organizacione promjene. Obuka, podizanje svijesti, pogotovu mindfulness obuka, pokazuju se veoma uspješnim. Baviti se sportom, promijeniti tehniku za smanjenje stresa, metode kognitivne terapije, takođe su metode koje su se pokazale dobrim u smislu smanjenja burnouta. Kombinovanje tih napora sa strukturiranim promjenama tipa smanjenja radnog vremena, boljeg organizovanja rada, liderstva, komunikacije i promjena smjena  može dati još bolji rezultat. To je, ujedno, preporuka SMA. − Dobrobit ljekara treba doživjeti kao integralni dio profesionalizma ljekara. To je nešto što se mora desiti i na individualnom nivou, ali i za sve nas skupa, kroz rad naših komora ili udruženja. Dakle, to mora biti ključni aspekt koji utiče na brigu o pacijentima. To treba da bude jedan od pokazatelja kvaliteta zdravstvenog sistema. Od ključnog je značaja da bismo optimizirali učinke zdravstvenog sistema – istakao je dr Parsa-Parsi.

Istraživanja pokazuju da su simptomi burnouta kod američkih ljekara opali na manje od 50% nakon uvođenja promjena. U cilju osmišljavanja dobrih rješenja za sada je potrebno  uključiti veći broj istraživanja koja se tiču zemalja srednjeg ili nižeg nivoa dohotka.

Komunicirati u vezi sa razmjenom podataka na nivou država

Frederiko Gvanais, pomoćnik rukovodioca Odsjeka za zdravstvo u OECD-u, prikazao je ekonomski aspekt života medicinskih radnika. U vezi sa metodologijom dobijanja relevantnih podataka on je istakao da je najvažnije truditi se da se komunicira u vezi sa razmjenom podataka na nivou država.

Kao važan trend u oblasti rada u zdravstvu g. Gvanais je naveo da zaposlenost u ovoj oblasti raste. Ova velika promjena iz perioda 2000-2017.  doprinosi rastu privrede, a to je veoma važno. Prezentujući podatke o distribuciji ljekara na 1,000 stanovnika u zemljama OECD-a iz juna 2017, g. Gvanais je saopštio da u većini zemalja imamo povećanje prisustva ljekara[1]. Jedino je Izrael izuzetak. Još jedan važan trend je porast broja žena koje se opredjeljuju za ovu profesiju. Naročito je to važno u Aziji.

Ljekari stare, a time i distribucija radne snage rapidno stari. U prosjeku su stariji nego ikad. U Italiji je, u tom smislu, zabrinjavajuća situacija, jer većina ljekara ima više od 55 godina starosti. Došlo je do rapidne promjene od 2005. do 2017. Sa 27 %, sada ih je 54% starijih od 55 godina. Postavlja se pitanje šta uraditi da bi se oni zamijenili. Još jedan važan trend je distribucija u smislu ljekara opšte prakse i specijalista. Podsjetivši da je Evropska medicinska asocijacija istakla značaj primarne zdravstvene zaštite, ali da se udio tih ljekara stalno smanjuje, g. Gvanais je saopštio da je otprilike 1/3 zemalja OECD-a iskusilo  promjenu od 2000. do 2017. U Letoniji, Litvaniji i Finskoj uočljiv je porast udjela ljekara opšte prakse u ukupnom broju ljekara, a u ostalim zemljama imamo sve veći broj specijalista. Ovo je, po riječima g. Gvanaisa, zabrinjavajući trend jer će dugoročno uticati na problem održivosti sistema.

Govoreći o podacima vezanim za zarade ljekara, g. Gvanais je upozorio da se radi o teško uporedivoj varijabli jer se troškovi života razlikuju od zemlje do zemlje, ali to zavisi i od stepena produktivnosti. Zarade ljekara opšte prakse prilagođene paritetu kupovne moći odskaču u smislu zarada ljekara opšte prakse u Luksemburgu, gdje imamo maksimum, i Letoniji, gdje se bilježi minimum zarade. U Litvaniji ljekari ostvare godišnju zaradu od 38,000 USD, a u Njemačkoj 220,000 USD.

U prosjeku ljekari koji rade za platu zarađuju manje, a države koje imaju veće zarade više se oslanjaju na samozaposlene ljekare. Samozaposleni ljekari vjerovatno imaju duže radno vrijeme i dodatne troškove, tako da ni ovi podaci nijesu u poželjnoj mjeri uporedivi.

Samozaposleni ljekari zarađuju 1,1 % više od onih koji rade za platu, a samozaposleni specijalisti 2,1 % u odnosu na one koji rade za platu. U prosjeku, ovi ljekari zarađuju 2 puta više od onih koji rade za platu.

Drugi trend vezan je za specijaliste. Postoji značajna varijacija u maksimumu zarada za specijaliste − od 250,000 zarade u Njemačkoj,  do minimuma u Poljskoj. Odnos zarada specijalista i ljekara opšte prakse, uzet po maksimumu, pokazuje da u prosjeku ljekari opšte prakse i specijalisti zarađuju jednako u Sloveniji, a u Belgiji specijalista zarađuje 2,4 puta više. Samo u tri zemlje ljekari opšte prakse u prosjeku zarađuju više od specijalista: u Portugalu, Estoniji i Poljskoj. U Njemačkoj ljekari opšte prakse zarađuju 4,4 puta više nego prosječni zaposleni. U Litvaniji zarađuju 1,2 u odnosu na ostale. Specijalisti imaju sličnu distribuciju, ali mnogo veću zaradu. Zemlja gdje imamo najveću razliku je Belgija. U prosjeku, specijalista u Belgiji zarađuje 6 puta više nego ljekar opšte prakse, a u Poljskoj specijalista zarađuje 1,4 puta više. Većina zemalja oslanja se na specijaliste koji rade za platu. U zemljama poput Belgije specijalisti zarađuju mnogo više u odnosu na ljekare opšte prakse, ali stopa rasta zarada u odnosu na BDP viša je nego kod specijalista. U Belgiji se ta razlika smanjuje, a u Izraelu i Mađarskoj se dešava suprotno. Prije nekoliko godina specijalisti su zarađivali više nego ikada ranije, a prosječna stopa rasta zarada usklađena je sa inflacijom. U poređenju sa ostalim profesijama, ljekari opšte prakse zarađuju 2,4 puta više, a specijalisti 3 puta više.

5 mjeseci efektne borbe

U cilju ilustrovanja efikasnog načina borbe za prava radnika u zdravstvu prof. Leonid Ajdelman, predsjednik Svjetske medicinske asocijacije, prikazao je slučaj iz 2011. Izraelska medicinska asocijacija, osnovana 1912, kao nezavisna apolitična stručna asocijacija, jedna vrsta sindikata ljekara Izraela, poluregularno tijelo koje se bavi etikom i oblikuje nacionalnu zdravstvenu politiku, pokrenula je veoma radikalan protest medicinskih radnika koji je realizovan na nivou države. Kao heterogena grupa koja uključuje specijaliste, poslodavce, mlađe i starije ljekare, negodovala je zbog nezadovoljstva dogovorom iz 2008. Oni su, po objašnjenju prof. Ajdelmana, reagovali zbog malog broja kreveta u bolnicama, radili su u lošim uslovima i imali manjak specijalizanata. Ljekari nijesu bili dovoljno cijenjeni. − Ciljevi naše asocijacije su da ljekari postanu dio kolektivnih pregovora, da se stvore podsticaji za određene oblasti u kojima je njihov manjak, kao i da se stvore podsticaji da ljekari više vremena posvete radu u javnom sektoru. Još jedan cilj je da se doda vrijeme za interakciju između ljekara i pacijenta, da se smanji radno opterećenje, da se unaprijede radni uslovi ljekara na specijalizaciji i da se ograniče dežurstva na ne više od 6 mjesečno. Isto tako, imali smo određene zahtjeve vezane za određene specijalizacije. Traženo je da se ljekarima koji rade sa uređajima koji zrače obezbijedi određena nadoknada, kao i da im se obezbijedi dodatni odmor – objasnio je prof. Ajdelman.

Zbog čvstog stava Izraelske vlada da porast zarade ne može biti veći od 1-2%,  te činjenice da je odbijeno da se da nadoknada za prekomjerni rad, jula 2011. štrajk glađu pokrenuo je sam predsjednik IMA, tada upravo prof. Ajdelman. Preduzete su brojne protestne aktivnosti: četvorodnevni marš do Jerusalima, protestne šetnje, postavljen je šator ispred kancelarije premijera, peticije, borba posredstvom društvenih medija, kampanje, reakcije u okviru nacionalnih događaja i sl. 158 dana trajao je protest, a 134 dana vođeni su pregovori. Sprovođena je i javna kampanja, uz jasnu podršku javnosti, iako su bolnice bile zatvorene i sl. Interna kampanja podrazumijevala je stalni kontakt sa ljekarima brojnih profila.

− Na Neonatologiji smo imali prije štrajka samo 3 ljekara na specijalizaciji. 152,000 je bio broj porođaja godišnje. Samo 3 ljekara na specijalizaciji. Tu specijalizaciju smo uvrstili u listu problematičnih, kao i internu medicinu, kardiologiju, opštu hirurgiju, pa smo došli do dogovora sa Vladom da ove specijalizacije treba da se definišu kao problematične – poražavajući su podaci prof. Ajdelmana.

Nakon više od 5 mjeseci vrlo kompleksne borbe IMA i predsjednik Ministarstva finansija potpisali su novi Kolektivni ugovor čije se odredbe tiču dodatnih 3,5 milijardi izraelske valute godišnjeg ulaganja u zdravstvo, 1,000 novih radnih mjesta u bolnicama, porast zarada između 32% i 80%. To je 40% prosječne zarade. Značajan porast zarade bio je posebno značajan za ljekare u ruralnim sredinama. Obezbijeđeno je skoro 300,000 izraelskih šekela za to, a za ljekare u ruralnim oblastima dodijeljeno je pola miliona šekela. Definisana je i naknada za povećani rad i rad po smjenama. 20% porasta zarade odmah je stupilo na snagu, a preostali dio se radio u fazama. Uvedeni su pozitivni i negativni podsticaji: 4,5 dežurstva mjesečno. Predviđeno je da ne bi trebalo da se pregleda više od 5 pacijenata po času. Petkom se ne radi, što je dodatni neradni dan uz subotu. Utvrđeni su parametri za starost i vrstu bolesti u vezi sa opterećenjem poslom, a obezbijeđena je i potpuna naknada zarade u slučaju odsustva.

U decembru, pet mjeseci nakon potpisivanja sporazuma, dodatno je potpisan i sporazum u vezi sa zaradama mladih ljekara i uslovi su dodatno poboljšani. − Ove aktivnosti moraju biti inkluzivne, morate imati dobru komunikaciju, a svi akteri moraju osjećati da su uključeni u proces odlučivanja. Tokom ovih naših aktivnosti imamo na usluzi globalni internet i svi ljekari mogu lako da se uključe. Ovo će rezultirati novim sporazumima u budućnosti do kojih ćemo lakše doći – poruka je prof. Ajdelmana.

U okviru plodne debate ove sesije iznesena su raznovrsna mišljenja. Stručna javnost je informisana da, što se tiče situacije u Crnoj Gori, ljekari moraju raditi što je više moguće. Doživljavajući takav sistem kao represivan, saopšteno je da prosječna zarada ljekara u Crnoj Gori iznosi 510 €. Ljekari opšte prakse za 148 radnih časova dobijaju isti iznos. Uprkos tome, zdravstveni sistem je stabilan i funkcionalan.

Prof. dr Vesna Miranović, direktor Direktorata za kvalitet zdravstva i ljudske resurse Ministarstva zdravlja, saopštila je  da glavni problem upravo leži u ujednačenim isplatama ljekara, u vezi sa  brojem radnih časova. − Nije presudno koliko neko provodi vremena na poslu, već koliko posla obavi – navela je ona. Pripadamo zemljama u razvoju koje ujednačeno plaćaju ljekare, pacijenti stare, a očekivanja od zdravstvenog sistema su veća. Treba da znamo, objasnila je dr Miranović, da prvo treba da otvoreno kažemo ljekarima da li su bili efikasni i u skladu sa tim da im budu isplaćene zarade. To je i razlog zašto se specijalisti pokazuju kao efikasniji. Primarna zdravstvena zaštita nije na tolikom nivou učinka.

Ipak, po sugestiji iskusnih kolega iz inostranstva, dato je upozorenje da bi svi trebalo da identifikuju koristan rad i da ga nagrade, ali je vrlo teško izračunati cifru za taj rad. Raspoloživost radnih časova još jedna je važna metrika koju vrijedi ispitati. Takođe, važna je i činjenica da  stanovništvo stari, pa je i potrebno angožovati veliki broj ljekara. U smislu poboljšanja funkcionisanja zdravstvenog sistema potrebno je mobilisati podršku javnosti. Ukoliko ljekar ne osjeća da je zadovoljan sopstvenim uslovima rada, vjerovatno neće osjećati ni empatiju za okruženje. U smislu olakšanja uslova rada ljekara, u Sloveniji, npr., funkcioniše institut ombudsmana za ljekare.

                                                                                                          Anita Đurović

[1] Važno je reći da u većini zemalja koje su podnijele izvještaj ovo se odnosi na zaposlene ljekare, osim u Grčkoj. To su licencirani ljekari.