Ženski pseudohermafroditizam (46,xx intersex)

0
158

Ženski pseudohermafroditizam znači da je osoba ženskog genskog i gonadnog pola, a da ima maskulinizirane spoljne organe. Stepen maskulinizacije može da bude različitog inteziteta. Prema uzroku ženski pseudohermafroditizam se dijeli u dvije veće grupe:

– ženski pseudohermafroditizam s progresivnom virilizacijom i

– ženski pseudohermafroditizam bez progresivne virilizacije.

U  ženski pseudohermafroditizam s progresivnom virilizacijom spada kongenitalna adrenalna hiperplazija (KAH) o kojoj se govori u posebnom poglavlju.

U grupu  ženskog pseudohermafroditizma bez progresivne virilizacije spadaju:

– uzrokovani davanjem polnih steroidnih hormona majci (jatrogeni),

– zbog virilizirajućih tumora  ovarijuma ili kore nadbubrežnih žlijezda majke u trudnoći,

– koji nije uzrokovan endogeno stvorenim niti spolja datim hormonima,

– neodredjenog porijekla (idiopatski).

Ove osobe pripadaju  genski i gonadno ženskom polu, imaju unutrašnje  ženske polne organe. Spoljni polni organi su maskulinizirani kao kod kongenitalne adrenalne hiperplazije. Stepen virilizacije je veoma različit  od blagih slučajeva sa hipertrofijom klitorisa  pa sve do na izgled sasvim muških polnih organa sa dobro razvijenim penisom, sraslim labioskrotalnim naborima, koji u potpunosti liče  skrotumu  koji  je prazan jer ne sadrži testise.

Hormonske analize odgovaraju fiziološkim vrijednostima ženskih osoba odgovarajućeg uzrasta.To je potvrda da  maskulinizacija nije posledica hiperplazije kore nadbubrega. U pubertetu dolazi do razvoja  normalnog ženskog fenotipa. Pojava menstruacije može da se proglasi hematurijom zbog dvopolnog izgleda spoljnih genitalija. Ovaj oblik ženskog pseudohermafroditizma u kojem su maskulinizirani samo spoljni polni organi, etiološki može da bude usljed davanja polnih steroidnih hormona majci, virilizirajućeg tumora majke u trudnoći i nije uzrokovan egzogeno ili endogeno nenormalno nastalim steroidima.

Od ranih pedesetih godina prošlog vijeka datiraju prva saopštenja o maskulinzaciji ženske djece  kod majki koje su primale metilandrostendiol i testosteron. Zapaženo je takođe, da  nijesu kod svih žena koje su primale ove androgene djeca imala znake maskulinizacije. Dokazano je da postoji specifično vrijeme, tačno ograničeno u toku trudnoće, kada androgeni mogu djelovati na razvoj urogenitalnog sinusa. Nakon tog vremena androgeni djeluju samo na povećanje klitorisa. I davanje estradiola majkama u trudnoći može da bude praćeno maskulinizacijom ploda, istina znatno rjeđe, ali izgledom veoma sličnom onoj koja se viđa pri davanju  androgena. Davanje testosterona s progesteronskom aktivnošću takodje dovodi do maskulinizacije ploda. Međutim, dokazano je da je samo kod djece čije su majke primale androgene prije kraja trećeg mjeseca trudnoće, došlo do  kompletne labioskortalne fuzije. Ako je terapija bila započeta nakon prvog tromesečja opažen je manji oblik labioskorotalne fuzije. Pri davanju 17-OH progesterona ili čistog progesterona u velikim, nefiziološkim  dozama, dešavala se maskulinizacija ploda.

Kod djece čije majke imaju virilizirajući tumor sa endogenom produkcijom androgena može da dodje do maskulinizacije spoljnih genitalija. Na sreću ovi tumori su veoma rijetki, a i kad postoje, hormoni koje oni luče inhibiraju hipofizu, koče ovulaciju, pa je zbog toga  trudnoća sa tim tumorima prava rijetkost.

Ženski pseudohermafroditizam kod kojeg maskulinizacija nije uzrokovana egzogeno ili endogeno nenormalno nastalim steroidima, može se podijeliti na dvije grupe: bolesnice kod kojih istovremeno sa maskulinizacijom postoje i anomalije analne regije, bubrega i mokraćnih izvodnih kanala; i bolesnice s izolovanim anomalijama spoljnih genitalija bez drugih nepravilnosti. U prvu grupu spadaju takozvane teratogene supstance koje se  okrivljuju kao uzrok. Kao mogući  uzroci najčešće se navode avitaminoza A, mehanički faktori, magnezijum, stroncijum i rubeola. Drugu grupu čine bolesnice kod  kojih nije jasan uzrok nenormalnosti spoljnih genitalija.  To je tzv. idiopatski ženski pseudohermafroditizam.

Terapija. Kod djece sa  ženskim pseudohermafroditizmom praćenim s neprogresivnim oblikom maskulinizacije  treba što prije (< 18 mjeseci) operacijom korigovati spoljne genitalne organe. Druga terapija nije potrebna jer će kod njih doći do spontanog nastanka puberteta.

Diferencijalna dijagnoza dvopolnih genitalija

Novorođenče s interseksualnim spolovilom spada u domen urgentne medicine. Ljekar mora brzo i racionalno da procijeni, ne sa ciljem da odredi “šta je to dijete” s genetskog aspekta po polu, već koji će pol, njegov ili njezin, najbolje da odgovara tom djetetu, anatomski i funkcionalno. Prvo se vidi da li su prisutne gonade u skrotumu ili ingvinalnom kanalu (prisutni su po pravilu, testisi). Zatim se određuju testosteron, DHT (bazalni i poslije hCG), estradiol, androgeni steroidi i kariotip. Dodatna ispitivanja koja mogu biti potrebna su mjerenje serumskog inhibina B ili anti Müller-ovog hormona (AMH) radi evaluacije prisustva testisnog tkiva (specifično Sertolijevih ćelija), što je važno u diferenciranju ovotestikularnog sindroma i virilizacije usled androgena-KAH. Davanje testosterona (50 mg mjesečno) i mjrenje rasta falusa je korisno, kako bi se procijenila periferna osjetljivost na androgene (potreban porast falusa iznad 2.5 cm ). Navedena ispitivanja uz korišćenje algoritama, daju osnovu i sugerisaće smjernice u dijagnozi, koja kasnije može biti postavljena uz dopunsku upotrebu molekularnrne dijagnostike, histoloških analiza ili hirurških uzoraka (Slika 1).