HIV infekcija i savremeni izazovi

Deseta Medikalova konferencija: dokle se stiglo sa suzbijanjem HIV infekcije?

HIV INFEKCIJA I SAVREMENI IZAZOVI

Jednu u nizu brojnih raznovrsnih tema Desete Medikalove konferencije u Ulcinju činile su infektivne bolesti. Na najveću enigmu ove oblasti, HIV infekcije, ovom prilikom su usmjerile pažnju doktorke Kliničkog centra Crne Gore mr. sci. dr Snežana Dragaš, dr Marija Nikolić i mr sci. dr Brankica Dupanović. Pored osvrta na inovacije i aktuelnosti, ocijenjeno je i da klinički odgovor u odnosu na HIV infekciju zaostaje za globalno projektovanim ciljem da do 2030. ne bude novoinficiranih.

Još uvijek se kasni

Ocjenjujući da se još uvijek kasni u ispunjavanju globalnog plana koji predviđa da do 2030.  u potpunosti bude onemogućena pojava novih slučajeva ove infekcije, dr Snežana Dragaš objasnila je i da je veliki problem što značajan broj pacijenata nije upoznat sa svojim HIV statusom. Analizirajući situaciju na ovom planu prema podacima Godišnjeg izvještaja Instituta za javno zdravlje za 2022, dr Dragaš je navela da je od 1989, kada je prijavljen prvi slučaj HIV infekcije, do kraja 2022. u Crnoj Gori registrovan ukupno 371 slučaj infekcije, a da su kraja 2022. 304 osobe živjele sa HIV infekcijom.

Prevalenca je kod nas još uvijek niska, jedna od najnižih u regionu, i iznosi 0,05 %. Tokom 2022. godine registrovane su 31 novoinficirane osoba i 9 osoba kojima je regulisan status boravka u našoj zemlji. Najveći broj inficiranih registruje se od početka epidemije u radnom i reproduktivnom uzrastu, u periodu 20-49 godina.

Dr Dragaš je objasnila da se prema podacima iz registra, HIV epidemija u Crnoj Gori dominantno prenosi seksualnim putem, sa zastupljenošću drugih vidova prenosa, procenat prenosa infekcije koji se odvija putem krvi i vertikalnom transmisijom je nizak. Kod oko 10% nije utvrđen tačan način prenosa, što je moguće posljedica stigme ili diskriminacije koja je još uvijek prisutna u našoj zemlji. Prosječna starost oboljelih je 30-48 godina.

Kako se liječi ?

Zahvaljujući antiretrovirusnoj terapiji HIV infekcija se danas smatra bolešću koju je moguće uspješno kontrolisati, te se kao takva može smatrati hroničnim oboljenjem. Prvi lijek ove vrste primijenjen je u Crnoj Gori 1997. godine. Po svjedočenju dr Dragaš, prvih 10 godina epidemije procenat preživljavanja bio je dosta nizak jer je više od 50% osoba sa dijagnozom AIDS imalo  preživljavanje do 20 mjeseci. Situacija se značajno popravila nakon 2000. godine zahvaljujući efikasnijoj dijagnostici i dostupnosti efikasnijih antiretorovirusnih ljekova. Prema podacima iz registra do kraja 2022. registrovano je da su 232-ije osobe bile na antiretrovirusnoj terapiji.

Protokoli terapije za liječenje HIV/AIDS-a usklađeni su sa evropskim standardom. Virusnu supresiju postiglo je preko 90% pacijenata. Infekciju je potrebno utvrditi što prije, u ranim stadijumima infekcije i započeti terapiju, s obzirom da se na taj način obezbjeđuje očuvanje imunološkog sistema i uspostavlja bolja kontrola infekcije. Liječenje osoba koje se javljaju u kasnijim stadijumuma infekcije sa udruženim komorbiditetima i velikim oštećenjem imunološkog sistema je zahtjevno, sa neizvjesnom prognozom i na žalost nerijetko  nepovoljnim ishodom.

Postojeća antiretrovirusna terapija u našem zdravstvu, kako objašnjava dr Dragaš, obuhvata dosta uzak spektar ljekova te je potredno istu proširiti i dopuniti ljekovima iz novih klasa ARV terapije, kao i ljekovima novije generacije iz postojećih klasa ljekova iz grupe inhibitora integraze, proteaznih inhibitora, ne nukleozidnih inhibitora od kojih ljekovi iz posljednje grupe nisu više dostupni u Crnoj Gori. Navedeno je potrebno u cilju adekvatnog liječenja osoba sa prisutnom rezistencijom na ljekove, osoba sa udruženim komorbiditetima, neželjenim efektima postojeće terapije, i drugih kategorija u cilju adekvatne kontrole infekcije i postizanja stabilnog virusološkog odgovora.

Više od 90% naših pacijenata ima stabilan virusološki odgovor, po podacima do kraja 2021. godine. Tokom zadnje dvije godine uvedeni su i novi ljekovi.

Svaku upotrebu antiretrovirusnih ljekova prati rezistencija i do 2018. godine podaci govore da postoje pacijenti sa primarnom rezistencijom i pacijenti koji imaju terapijsku rezistenciju na antiretrovirusne ljekove. — Naši pacijenti imaju veći broj komorbiditeta i pridruženih bolesti u odnosu na zdravu populaciju istih godina. To je veliki broj bolesti od kojih obolijevaju i naši pacijenti, naročito sa godinama starenja. Najveći broj pacijenta, 31,8%, su pacijenti koji imaju metabolički sindrom, a zastupljeni su i svi ostali komorbiditeti, uključujući i bolesti jetre i kombinovane komorbiditete više udruženih bolesti — kaže dr Dragaš. Metabolički sindrom, u smislu porasta vrijednosti lipidoenzima, enzima holesterola, triglicerida i enzima jetre, kao i parametara bubrežne funkcije zastupljeni su u značajnom procentu. Zabrinjavajuće je, kako je upozoreno, da su ovi parametri povećani i kod osoba koji pripadaju relativno mlađoj uzrasnoj dobi: 30-39, 40-49 godina.

— Zahvaljujući upotrebi efikasne antiretorvirusne terapije, HIV infekcija je svedena na hroničnu bolest. Naši pacijenti sa dobrom kontrolom mogu da žive dugo i da imaju kvalitetan život — ističe dr Dragaš. Posljednjih godina je cilj da se pacijent stavi u centar liječenja, da aktivno učestvuje u sopstvenom liječenju i ima blisku saradnju sa zdravstvenim radnicima. Takođe, treba uticati na mjere prevencije, ranog otkrivanja i liječenja HIV infekcije, zato što se još uvijek veliki procenat pacijenata javlja u kasnim stadijumima HIV infekcije. Značajno je i praćenje udruženih infekcija (koinfekcija), oportunističkih infekcija, ranog otkrivanja istih u cilju sprečavanja prenosa i pravovremenog liječenja.  Uz redovno praćenje stanja pacijenta vrlo je značajno praćenje rezistencije i genotipova, kao i targetiranje mogućih nosilaca virusa kako bi se na vrijeme terapijski reagovalo.

 Od fatalne bolesti do hroničnog stanja

Dr Marija Nikolić je istakla da je HIV danas evoluirao od fatalne bolesti u hronično stanje. Zahvaljujući današnjem liječenju javljaju se novi izazovi kako za ljekare, tako i za osobe koje žive sa HIV-om. S obzirom na dostupna terapijska rešenja i napredak u liječenju, populacija HIV inficiranih danas je sve starija i time se usložnjavaju komorbiditeti kod ovih osoba.

2014. je UNS predstavio plan vezano za pandemiju HIV-a gdje se očekivalo da 90% pacijenata koji imaju HIV infekciju imaju obezbijeđenu terapiju i da 90% onih koji su na terapiji postigne virusnu supresiju. Cilj ovog plana, kako je podsjetila dr Nikolić, bio je da ne bude novoinficiranih, da se smanji broj preminulih i stigma. Međutim, danas je medicina ipak daleko od tog cilja.

U svijetu sa  HIV-om živi oko 38,4 miliona ljudi. Prethodne godine registrovano je oko 1,5 novoinficiranih, a 650,000 umrlo je od AIDS-a. Smanjena je i smrtnost izazvana ovim virusom, pa je tokom 2018. ona bila za 33% manja u odnosu na 2010.

Dr Nikolić ističe da je jako važno uvijek raditi na prevenciji: usmjeriti aktivnosti na smanjenje rizičnosti seksualnog ponašanja, a, s druge strane, uputiti na upotrebu PrEP[1]-a, o čemu govore svi aktuelni vodiči.

Osnovne izazove u savremenoj terapiji AIDS-a, po dr Nikolić, čine multidisciplinarni pristup i individualizacija tretmana, poboljšanje angažmana samog pacijenta i zdravo starenje pacijenata. —Danas imamo pacijente koji su već godinama na terapiji, koji su primali različite oblike terapije, muškarce, žene, trudnice, djecu, transrodne osobe, pa je i pristup i tretman bitno dobro osmisliti. Nas kao kliničare češće će zabrinutu porast transaminaze, pojava mučnine i sl. ali pacijente će više brinuti osjećaj usamljenosti, izolovanosti, pa se uvijek mora obratiti pažnja na njihovu perspektivu — kaže ona.

Multidisciplinarni pristup uključuje angažman ljekara različitih specijalnosti kako bi bili  obuhvaćeni tretman komorbiditeta, reproduktivno zdravlje, psihosocijalni problemi i sl. S druge strane, na nivou primarne zdravstvene zaštite pacijenti imaju suprotan zahtjev. Stoga je, po ocjeni dr Nikolić, mnogo lakše da uvijek imaju jednog izabranog ljekara sa kojim će moći da rešavaju svakodnevne probleme i izgrade prisniji kontakt.

Poboljšanje angažmana pacijenata, po istraživanjima, značajno poboljšava adherencu i rezultate liječenja. — Naši pacijenti su obično odlično informisani o svojoj bolesti, odlično informisani o ljekovima, neželjenim dejstvima itd. i zaista je neophodna interakcija sa njima kako bismo ostvarili što bolji rezultate, što redovnije kontrole, bolje praćenje bolesti i efikasno liječenje — naglašava dr Nikolić.

Cilj liječenja se danas umnogome razlikuje u odnosu na one koji su postavljani u trenutku njenog uvođenja. Na početku liječenja, kako svjedoči dr Nikolić, bila je bitna redukcija mortaliteta i poboljšanje imunološkog statusa. Zatim su kao izazov prepoznata i neželjena dejstva terapija. U daljem toku bilo je bitno održavati imunološku supresiju, a potom i produžiti životni vijek pacijenata. U savremenom liječenju ovi ciljevi su realizovani, pa se kao sljedeći zadatak postavlja poboljšanje kvaliteta života kod pacijenata kod kojih je postignuta virusna supresija, koji redovno dolaze na terapiju i redovno održavaju kontakt sa ljekarom. Kod svakog od njih važno je imati u vidu pojedinačne karakteristike pacijenta.

Nove mogućnosti

Dr Brankica Dupanović je opisala nove mogućnosti za liječenje pacijenata koji žive sa HIV virusom: prvenstveno nenukleozidni inhibitor intraverzne transkriptaze. U pitanju je lijek koji se, kako je objasnila, nalazi u fazi stavljanja na Pozitivnu listu kod nas. Iz ove grupe ljekova za sada u Crnoj Gori nije dostupan nijedan lijek.

Molekul nenukleozidnog inhibitora intraverzne transkriptaze sintetisan je 2018, a nove formulacije ovih ljekova pokazale su dosta prednosti u odnosu na prethodne.  Lijek je dosta efikasan i protiv drugih virusa i pokazuje svoju efikasnost u supresiji virusne mutacije i kod mutacija koje su prisutne na druge nenukleozidne inhibitore intraverzne transkriptaze.

Ovaj terapijski metod ima nizak prag interakcije sa ostalim ljekovima. To je naročito značajno ako se ima u vidu da pacijenti stare sa virusom, uzimaju brojne druge ljekove, a ovaj lijek se može koristiti i u kombinaciji sa statinima npr. Uopšte, širok je spektar njegovih interakcija.

Način primjene je komforan te se, kako je objasnila dr Dupanović, antiretrovirusna terapija sada  može davati jedanput dnevno, nezavisno od hrane, a i toksičnost je veoma niska. Bolji je uticaj na metabolizam masti u odnosu na prethodne terapijske profile i postoji ne samo kao lijek sam za sebe, već i u kombinacijama.

Dr Dupanović je napomenula da se ne dovodi u pitanje efikasnost starijih ljekova, ali treba voditi računa o njihovim neželjenim dejstvima: vrtoglavica, poremećaj spavanja, promjene senzorijuma, depresija, psihotični efekti bolesti. Kada se prevodi terapija sa npr. proteaznog inhibitora na lijek novije generacije, potrebno je voditi računa o efikasnosti u supresiji virusa.

Studijski podaci, između ostalog, ukazuju na poboljšan lipidni status nakon svičovanja sa terapije starijeg profila. Ova generacija ljekova, po dr Dupanović, bezbjednija je u odnosu na ranije, jedino što se njegovo dejstvo protiv jednog tipa virusa pokazuje kao ograničeno. Uz preporuke za primjenu i doziranje ove terapijske linije, dr Dupanović je izrazila nadu da će ulaskom ovog lijeka na Pozitivnu listu pacijentima biti obezbijeđen bolji i bezbjedniji način liječenja.

Anita Đurović

[1]     Preekspoziciona profilaksa