Postkovid Simpozijum
Dr Zoran Jovančević
(adaptacija stručnog izlaganja)
Malnutricija je poremećaj nutritivnog statusa koji nastaje zbog smanjenog ili nedovoljnog unosa hrane, ali i zbog poremećaja metabolizma određenih nutrijenata. Ona pogađa 40% hospitalizovanih i 60% nehospitalizovanih bolesnika.
Za razliku od običnog gladovanja (kod zdravih dužeg od 72 h) đe se proteini kao izvor energije koriste posljednji, kod gladovanja u stresu (virusna infekcija) glavni izvor energije su upravo proteini. Kod pacijenata u stresu katabolizam proteina je izražen, što dovodi do negativnog azotnog balansa, hipoalbuminemije, dok nivoi albumina dugo ostaju nepromijenjeni u običnom gladovanju. Za optimalan oporavak potrebno je da organizam bude u stanju anabolizma.
Interakcija crijevnog i plućnog imunološkog sistema je značajna da bi se objasnili problemi koji nastaju kod virusnih infekcija i gladovanja. Pacijenti koji imaju temperaturu i koji se loše osjećaju, imaju problema sa neunošenjem hrane, odnosno gubitkom apetita. To gladovanje dovodi do pada ukupnog broja limfocita u crijevima i plućnim membranama i sniženog nivoa IgA, koji remeti mukoznu barijeru crijeva i pluća.
Zašto je važna ovakva ishrana
Cilj kliničke ishrane je da se nadoknade deficiti u ishrani, da se popravi funkcionalnost organizma, da se izbjegne gubitak tjelesne mase i da se sačuva mikrobiom po svaku cijenu, jer je mikrobiom dio crijevnog imunološkog sistema. To je grupa mikroorganizama, uglavnom saprofitnih, koji kontrolišu membranu crijeva i onemogućavaju da dođe do disbioma (oštećenja sluznice), aktivatora koji će poremetiti imuni sistem, dovesti do lokalnog oslobađanja inflamatornih citokina kao što su TNF, IL 1, IL 6 i sistemskim oslobađanjem ACTH, ADH, kateholamina i kortizola. Korekcijom hipoperfuzije i hipoksije crijeva uz enteralnu ishranu spriječava se translokacija i intoksikacija gram negativnih bakterija iz crijeva enterotoksinima.
Prevenciju, dijagnozu i liječenje malnutricije treba rutinski uključiti u liječenje bolesnika sa infekcijom Covid -19.
Evropsko društvo za kliničku nutriciju i metabolizam (ESPEN) je donijelo sažete smjernice za nutritivnu potporu bolesnika sa Covid-19 i predložilo 10 praktičnih preporuka. Prvih 6 preporuka odnose se na bolesnike koji se ne nalaze na kiseoničnoj potpori, neinvazivnoj ili invazivnoj mehaničkoj ventilaciji. Preporuke 7, 8 i 9 se odnose na nutritivnu potporu bolesnika u jedinicama intenzivne njege a deseta preporuka se odnosi na razdoblje nakon mehaničke ventilacije i disfagičnih problema kod bolesnika inficiranih sa SARS-CoV-2.
Prevencija i liječenje malnutricije kod osoba izloženih
riziku ili kod bolesnika s infekcijom SARS-CoV-2
Preporuka 1: Bolesnicima koji su u riziku od loših ishoda i veće smrtnosti usljed infekcije SARS-CoV-2, posebno kod starijih osoba, bolesnika sa brojnim komorbiditetima, potrebno je sprovesti selekciju i procjenu nutritivnog statusa; ova procjena u početku se treba temeljiti na kriterijumima sadržanim u upitniku MUST, a za hospitalizovane bolesnike na NRS-2002.
Preporuka 2: Pothranjenim osobama treba optimizovati nutritivni status, idealno putem nutritivnog savjetovanja s iskusnim profesionalcima – ovlašćenim kliničkim dijetetičarima, nutricionistima, ljekarima specijalizovanim za kliničku nutriciju (anesteziolozi, gastroenterolozi, hirurzi).
Preporuka 3: Pothranjenim osobama treba omogućiti odgovarajući unos vitamina i minerala.
Preporuka 4: Bolesnici u karantinu ili samoizolaciji treba da nastave s redovnom tjelesnom aktivnošću uz primjerene mjere opreza.
Preporuka 5: Oralni nutritivni dodaci (ONS) treba da se koristite kada prehrambeno savjetovanje i obogaćivanje hrane nijesu dovoljni za postizanje nutritivnih ciljeva; ONS bi trebalo da osiguraju najmanje 400 kcal na dan, uključujući 30 g ili više proteina na dan u razdoblju od najmanje mjesec dana. Djelotvornost i očekivana korist ONS-a procjenjuje se jednom mjesečno.
Preporuka 6: Kod hospitalizovanih bolesnika sa brojnim komorbiditetima i kod starijih bolesnika s povoljnom prognozom čiji se nutritivni ciljevi ne mogu postići oralnim putem potrebno je započeti enteralnu nutriciju (EN); parenteralnu nutriciju (PN) treba razmotriti kada EN nije indikovana ili ne može dostići zadate ciljeve.
Nutritivna potpora bolesnika inficiranih sa
SARS-CoV-2 u jedinicama intenzivne njege
U ovom dijelu preporuke se temelje na najnovijim ESPEN-ovim smjernicama o nutritivnoj terapiji u jedinicama intenzivne njege i nivoima respiratorne terapije, u zavisnosti od stanja bolesnika. Nutritivna problematika treba da uzme u obzir vrstu respiratorne potpore u jedinicama intenzivne njege.
Stanje prije intubacije
Preporuka 7: Za COVID-19 bolesnike u jedinicama intenzivnog liječenja koji nijesu na mehaničkoj ventilaciji i koji ne dostižu energetske ciljeve uobičajenom ishranom, prvo treba razmotriti oralne nutritivne dodatke (ONS), a potom enteralnu ishranu. Ako postoje prepreke enteralnom putu, preporučuje se periferna parenteralna ishrana.
Razdoblje mehaničke ventilacije
Ako se nakon dva sata terapije kiseonikom sa visokim protokom preko maske ili neinvazivnom ventilacijom ne postigne zadovoljavajuća oksigenacija, postavlja se indikacija za mehaničku ventilaciju. U ovoj situaciji primjenjive su ESPEN-ove smjernice za ishranu u jedinicama intenzivne njege prema kojima su sažete preporuke za intubirane i mehanički ventilirane COVID-19 bolesnike.
Preporuka 8: Intubiranim i mehanički ventiliranim COVID-19 bolesnicima enteralnu prehranu (EN) treba započeti pomoću nazogastrične sonde (NGS) ili nazojejunalne sonde (NJS) rezervisane za bolesnike sa želudačnom intolerancijom, nakon terapije prokineticima ili za bolesnike s visokim rizikom od aspiracije. Ležeći položaj ne predstavlja ograničenje ili kontraindikaciju za EN.
Preporuka 9: Kod bolesnika koji ne tolerišu ciljnu količinu enteralne ishrane (EN) tokom prve nedjelje u JIL-u treba razmotriti započinjanje parenteralne ishrane (PN) na individualnoj osnovi; PN ne treba započinjati dok se nisu iscrpile sve strategije za maksimalnu toleranciju EN.
Razdoblje nakon mehaničke ventilacije i disfagija
U razdoblju nakon mehaničke ventilacije bolesnici često imaju problema s gutanjem i posljedičnom disfagijom, što može značajno ograničavati oralni unos, čak i ako je opšte stanje značajno poboljšano.
Preporuka 10: Kod bolesnika u JIL-u s disfagijom nakon ekstubacije treba razmotriti hranu prilagođene teksture; ako je oštećen akt gutanja, indikovana je EN; u stanjima vrlo visokog rizika od aspiracije indikovano je postavljanje NJS, ili, ako to nije moguće, vađenje sonde i privremena PN tokom razdoblja vježbanja gutanja.
Stečena slabost nakon JIL-a
Dugotrajna prognoza bolesnika koji su preživjeli hospitalizaciju u JIL-u zavisi od zaostalih fizičkih, kognitivnih i mentalnih oštećenja. Gubitak mišićne mase i funkcije može biti značajan, što je i najveći problem preživjelih; to se posebno odnosi na starije i bolesnike sa brojnim komorbiditetima, kod kojih češće viđamo preegzistirajuća katabolička stanja i oštećenje mišićne mase i funkcije, a ova grupa bolesnika je sama po sebi sklonija izrazitijem kataboličkom odgovoru na COVID-19 i boravku u JIL-u. Za većinu COVID-19 bolesnika trajanje hospitalizacije u JIL-u duže od dvije sedmice dodatno pogoršava mišićno-kataboličko stanje. Primjeren unos energije, pritom vodeći računa o izbjegavanju prekomjernog hranjenja (overfeeding), i primjeren unos proteina od presudne su važnosti u prevenciji teškog gubitka mišićne mase i funkcije. Kako nema kvalitetnih istraživanja o nekim dodatnim specifičnim terapijama na ovom području, konačne preporuke se ne mogu donijeti, međutim najnovija istraživanja pokazuju da postoji pozitivan učinak tjelesne aktivnosti u kombinaciji s dodatnim aminokisjelinama ili njihovim metabolitima.
Zaključak
Nutritivna intervencija i terapija trebalo bi da budu integralni dio njege za oboljele od SARS-CoV-2 infekcije u jedinicama intenzivnog liječenja, odjeljenjima interne medicine, kao i u opštoj praksi. Nutritivna terapija trebalo bi da bude dio njege za ove bolesnike tokom svih koraka liječenja, a posebnu pažnju treba posvetiti starijim, krhkim i bolesnicima sa brojnim komorbidtetima.
Smatramo da se pridržavanjem ESPEN-ovih preporuka ishod bolesti može poboljšati, a oporavak skratiti, pogotovo nakon perioda boravka u JIL-u. Samo sveobuhvatan pristup koji neće izostaviti medicinsku ishranu iz mjera za održavanje života, ima mogućnost da poboljša ishod, posebno u fazi oporavka.
(Priredila Anita Đurović)
Dodajte komentar