Šta je neradiografski aksijalni spondiloartritis?

Dr Milica Marković

Klinički centar Crne Gore

Spondiloartritis (SpA) pripada grupi zapaljenskih reumatskih bolesti  koje dijele neke zajedničke genetičke, kliničke, serološke, radiološke i prognostičke karakteristike. Od 1960-ih godina predloženo je više klasifikacionih kriterijuma za SpA, a neki su korišteni i u dijagnostičke svrhe. Međunarodna grupa stručnjaka za SpA (ASAS) stvorila je 2009.g. klasifikacione kriterijume po kojima, prema dominantnoj zahvaćenosti, SpA se dijele na aksijalne i periferne. Dok u periferne SpA spadaju psorijazni artritis, eneteropatijski artritis i reaktivni artritis, paradigmatski entitet aksijalnih SpA (akSpA) je ankilozirajući spondilitis (AS).

AkSpA je spektar zapaljenskih stanja koja prije svega zahvataju kičmeni stub, sakroilijačne zglobove, enteze. Godinama unazad u kliničkoj praksi ustanovljeno je da su zapaljenske promjene sakroilijačnih zglobova ključni elemenat za dijagnozu AS, kao i da je prepoznavanje istih na konvencionalnom RTG snimku nažalost često vrlo kasno verifikovan nalaz.

Zbog kašnjenja u postavljanju dijagnoze AS u ASAS-ovoj klasifikaciji za akSpA uveden je naziv neradiografskog akSpA (nr-akSpA). Taj termin se odnosi na promjene sakroilijačnih zglobova vidljive na NMR-u (edem koštane srži na NMR-u predstavlja ranu fazu zapaljenja), i nije ga moguće uočiti na konvencionalnom RTG snimku. Prema ovoj šemi, pacijenti koji su tradicionalno klasifikovani kao AS definisani su kao radiografski akSpA (r-akSpA).

Nr-akSpA je  dakle aksijalni inflamatorni artritis koji nije prouzrokovao znatna ili bolje reći RTG vidna oštećenja sakroilijačnih zglobova. Klinička slika pacijenta sa nr-akSpA odgovara kliničkoj slici AS. Može se reći da su AS i nr-akSpA dvije krajnosti istog spektra bolesti i da je u  svakodnevnoj praksi od bitnog značaja pravovremena dijagnoza ovih oboljenja s obzirom na pozamašan teret bolesti koji pacijenti proživljavaju (smanjen kvalitet života, invalidnost, izostajanje sa posla, produktivnost na poslu i povećani troškovi zdravstvene njege).

Patogeneza nr-akSpA je multifaktorijalna, sa preplijetanjem i udjelom kako i genetičkih (HLA B27), tako i ekzogenih i endogenih faktora. Incidenca i prevalenca nr-akSpA slična je kao kod AS (0.1-0.3% odraslih osoba bijele rase), dok je nr-akSpA češće zastupljen kod osoba ženskog pola za razliku od AS. Stopa progresije nr-akSpA ka AS je 10% tokom 2 dvije godine, dok se 60% nr-akSpA razvije u AS u roku od 10 godina.

Dijagnoza ovog oboljenja se zasniva na kliničkoj slici, statusu HLA B27 i NMR-u sakroilijačnih zglobova. Jedan od najčešćih simptoma nr-akSpA je inflamatorni bol u leđima. Od bitnog značaja je diferencijalna dijagnoza inflamatornog bola u leđima i tegoba kod lumbalnog sindroma.  Za razliku od karakteristika lumbalnog sindroma kod kojeg tegobe počinju poslije 40-te godine života, naglo, sa pogoršanjem bola pri pokretu i poboljšanjem pri mirovanju, bez jutarnje ukočenosti i negativne porodične anamneze, kod nr-akSpA kao i kod AS bol u leđima počinje prije 40-te godine života, postepeno, progresivno, pogoršava se u miru, smanjuje se pri pokretu, budi u toku noći, jutarnja ukočenost je izražena i dugotrajna, porodična anamneza vrlo često pozitivna.

Kod pacijenata sa nr-akSpA može se javiti i malaksalost, zamaranje, artritis perifernih zglobova koji je najčešće asimetričan, entezitis. Kao i kod AS mogu se javiti i ekstrartikularne manifestacije, kao na primjer uveitis, psorijaza, upalne bolesti crijeva. Samim tim vrlo je bitan multidisciplinarni pristup bolesti,  kako bi se na vrijeme posumnjalo da bi se moglo raditi o akSpA. Iako različiti u radiološkoj slici i radiološkoj progresiji bolesti, AS i nr-akSpA su prema dosadašnjim studijama slični u pogledu pozitivnosti HLA B27, znakova periferne upale, indeksa aktivnosti bolesti i terapijskih odgovora.

Kao i kod drugih zapaljenskih reumatskih oboljenja da bi se usporila progresija bolesti i poboljšao kvalitet života pacijenata, potrebno je pored rane dijagnoze i brzo uvođenje adekvatne terapije. Terapijski protokol za nr-akSpA prvi put je notiran u preporukama  ASAS-a / Evropske lige protiv reumatizma (EULAR) iz  2010.g. za  AS. Ove preporuke su ažurirane tokom 2016.g. kako bi pokrile cijeli spektar akSpA. Prema njima preporučuje se liječenje biološkim ljekovima koji modifikuju bolest (bBML), uključujući TNF inhibitore i inhibitor IL17a,  kod pacijenata sa trajno visokom aktivnošću bolesti, uprkos primanju konvencionalnih tretmana-nesteroidnih antiinflamatornih ljekova (NSAIL); trenutna praksa je da se započne liječenje TNF inhibitorom. Pored NSAIL kao prva linija terapije indikovana je fiziokineziterapija.

U toku je mnogo aktivnih istraživanja o epidemiologiji, mehanizmu zapaljenja, klasifikaciji, radiološkoj progresiji i terapiji nr-akSpA, čime se obećava poboljšanje kvaliteta života pacijenata sa ovim oboljenjem u budućnosti.