Deseta Medikalova konferencija: dr Zoran Jovančević, Klinički centar Crne Gore
O mjerama preventive i liječenja komplikovanih bolničkih infekcija pluća povezanih s upotrebom respiratora u jedinicama intenzivne njege na Desetoj Medikalovoj konferenciji govorio je Prim. dr Zoran Jovančević, anesteziolog iz Centralne intenzivne terapije (CIT-e ) KCCG. Predmet njegove prezentacije bile su pneumonije, odn. njihova podgrupa VAP [1], koje u ovim bolničkim jedinicama predstavljaju ozbiljan zdravstveni problem, a obično nastaju kao sekundarna pojava.
VAP ─ pneumonija povezana s upotrebom respiratora
Pneumonija koja je nastala 48 h nakon intubacije bolesnika ili započinjanja mehaničke ventilacije definiše se kao VAP ─ pneumonija povezana s upotrebom respiratora. Mehanička ventilacija je u ovom slučaju terapijsko sredstvo i terapijska nužnost da ozbiljno životno ugroženi pacijenti prežive politraumu ili komplikaciju operativnog liječenja. Prema podacima dr Jovančevića, učestalost VAP-a obuhvata 2-16% intubiranih bolesnika i udružena je sa visokom stopom mortaliteta koja se kreće 3-50%. Smatra se da incidenca smrtnosti iznosi do 5 bolesnika na 1.000 ventilatornih dana. Incidenca je najveća kod politraumatizovanih bolesnika (30-50%), dok kod trauma grudnog koša ona može iznositi do 70%. Izazivači su najčešće, u oko 60%, gram-negativne bakterije i virusi.
Kako nastaje ?
Pacijent koji je intubiran ima nekoliko problema, a posebno je ugrožavajuće to što ne može da kašlje i iskašljava i ne može da izbacuje bakterije iz viših respiratornih partija. Samim tim relativno brzo nastaje kolonizacija bakterijama iz gornjih disajnih puteva i iz digestivnog trakta. Kad se u njoj ne nalazi odgovarajuća hrana vrlo često dolazi do opasnih komplikacija, translokacija bakterija iz crijevnog trakta u krvotok, a time i širenja infekcija.
Aspiracija sekreta iz usta dešava se i pasivno, kod pacijenata u dubokoj komi. Njihov respiratorni sistem je ugrožen, tako da bakterije vrlo brzo postanu patogene. Poremećaj kiselosti želudačnog sadržaja, takođe, može biti razlog infekcije. Kod pacijenata kojima je plasirana nazogastrična sonda za hranjenje, a ezofaringalni sfinkter nije dovoljno zatvoren, može doći do pasivne regurgitacije.
Poremećaj flore digestivnog trakta takođe je vezan za ishranu i upotrebu antibiotika. Kontaminacija biofilma je problem kod ovih pacijenata jer se endotrahealni tubus vrlo brzo oblaže biofilmom bakterija koji se osuši, pa mikroskopske čestice u veličini od 20 mikrona prolaze niz respiratorni sistem i čak do 5 cm od ulaza. One, kako upozorava dr Jovančević, mogu da idu i naniže i inhalaciono se ubacuju u pluća respiratorom. Kontaminacija respiratornog sistema je takođe problem patogeneze, a sve profilaktičke mjere preduzimaju se u cilju da se ta kontaminacija smanji. Tu se radi o upotrebi antibakterijskih filtera koji se nalazi između endotrahealnog tubusa i respiratornih crijeva koja su namijenjena za jednodnevnu upotrebu, plastična su i ne sterilišu se. Pored toga, i samo aspiriranje na istom mjestu dovodi do oštećenja sluznice, vremenom se oštete epitelne ćelije bronhijalnog stabla i bakterije se vrlo brzo vežu za receptore.
Pošto su u pitanju bolničke jedinice sa teško oboljelim pacijentima koji se nalaze na dugotrajnom liječenju, jasno je zašto postoji ovako širok raspon uzročnika teškog stanja pacijenata, ali i zbog čega se toliko naglašava značaj preventive u suzbijanju ovakvih infekcija i njihovom liječenju (edukovano osoblje za aseptičan rad oko bolesnika na respiratoru).
Dijagnoza
Dijagnoza VAP-a postavlja se na osnovu znakova prisutnih kod većine infekcija: groznica, tjelesna temperature veća od 38°C, vrijednost leukocita manja od 4000 i veća od 12000, porast pro inflamatornih markera, progresija rendgenskog snimka pluća (infiltrati, konsolidacija, mliječna zamućenost, kavitacija), pad parcijalnog pritiska kiseonika ispod 8 kPa, smanjena koagulacija, promijenjeno psihičko stanje bez vidnih uzroka. Za dijagnozu (CDS/NHSN protokoli) je, po objašnjenju dr Jovančevića, važno da se konstatuje prisustvo najmanje 2 od sljedećih parametara: purulentni sputum, tahipnea, pogoršanje razmjene gasova (PaO2 u mm Hg /Fio2 manji od 240) i povećani zahtjevi za O2 i Spo2 manji od 94 %. Za dijagnozu VAP-a mogu se koristiti i najmanje 3 od sljedećih parametara: purulentni sputum, povećana potreba za aspiracijama, tahipnea, tahikardija, temperaturna nestabilnost i Le manji od 4000 ili veći od 15000.
Prevencija
Prevencija VAP-a obuhvata nefarmakološke i farmakološke mjere. Kanadski komitet za izradu vodiča za prevenciju i terapiju VAP-a je preporučio sljedeće nefarmakološke mjere: prednost orotrahealne nad nazaotrahealnom intubacijom, pritisak kafa endotrahealnog tubusa treba održavati na nivou 22-25 mm Hg (zbog cirkulacije traheje). Mjeriti pritisak manometrom.
Pacijenti, po daljim preporukama, moraju imati podignto uzglavlje na nivo 35-40 stepeni zbog onemogućavanja regurgitacije iz želuca, približavanja bolesnika fiziološkom položaju pluća, kao i aspiracija iz tubusa korišćenjem zatvorenih sistema za subglotičnu aspiraciju.
Bronhoalveolarni lavat (BAL) uzimati bronhoskopom za jednokratnu upotrebu da bi se izbjegla kontaminacija. Kod bronhoskopa za trajnu upotrebu, po riječima dr Jovančevića, u kanalu sterilisanog bronhoskopa može se pojavliti Acinetobakter kao multirezistentna klica.
Preventivno je potrebno potencirati neinvazivnu ventilaciju (NIV) kad god je to moguće. Posebno se insistira na edukaciji i kontinuiranom treningu osoblja intenzivne njege. Održavanje higijene usne duplje pacijenta i čistoća ruku osoblja, koliko god zvučalo jednostavno, predstavljaju stalne izazove u većini jedinica intenzivne njege. Maksimalno što smo postigli u Centralnoj intenzivnoj njezi KCCG za proteklih 20 godina je da dobijemo jednu sestru na dva pacijenta. U takvim uslovima vi ne možete postići sve preventivne mjere koje biste trebali i da to bude ključna stvar u liječenju ─ kaže dr Jovančević.
Farmakološke mjere:
Održavanje higijene usne duplje
Boks: Dr Jovančević: ─ Kad uporedite cijene antibiotika i uticaj na zdravlje pacijenata shvatite da pravilna njega bolesnika koja se uči u srednjoj medicinskoj školi postaje primat. Održavanje higijene usne duplje na pravi način, skidanje plakove sa zuba i desni, skidanje sa jezika mase naslaga koje postoje kod bolesnih koji su intubirani, koji su bez svijesti, sa narušenim imunitetom, oralna higijena uz lokalnu primjenu hlorheksedina je prva preventivna farmakološka mjera.
Primjena probiotika je obavezna farmakološka mjera kod bolesnika u CIT u.
Enteralna ishrana bolesnika je bitna da bi se spriječila translokacija bakterija iz prazne digestivne cijevi. U situacijama kada je narušen mikrobiom u sluznici crijeva i ravnoteža bakterija, ali i zbog nedostatka hrane u digestivnoj cijevi, nastaje translokacije bakterija. Upotreba tanke nazogastrične sonde dovoljna je za enteralnu ishranu konvencionalnog karaktera i u prednosti je u odnosu na široku sondu koja odgovara ishrani iz kuhinje. Ishrana direktno preko želuca u prednosti je u odnosu na primjenu nazogastrične sonde. Već poslije 10 dana ishrane nazogastričnom sondom obavezno je plasiranje perkutane endoskopske gastrostome (PEG).
Od farmakoloških mjera u sprečavanju VAP-a ističe se upotreba H2 blokatora za izbjegavanje stres ulkusa smanjivanjem kiselosti želuca. Povremeno je preporučljivo smanjiti ili prekidati nivo sedacije jer respirator, kako objašnjava dr Jovančević, zahtijeva mirnoću pacijenta, ali to vodi atrofiji muskulature.
Rutinska profilaksa VAP a oralnim antibioticima i selektivna dekontaminacija GIT a je još jedna od preporučenih farmakoloških mjera za prevenciju VAP-a koju preporučuju CDS/NHSN protokoli.
Terapija
Infekcije koje traju do 4 dana uglavnom su izazvane bakterijama osjetljivim na veliki broj antibiotika, ali kad traju duže uzročnici su multirezistentne bakterije i u okviru antibiotske profilakse koriste se razne antibiotske kombinacije.
Nije bez značaja napomenuti da pozitivna saradanju na nivou mikrobiolog, klinički farmakolog, anesteziolog ima neprocjenjiv značaj u liječenju, a ističući pozitivno iskustvo na ovom planu, dr Jovančević naglašava da se ovo mora posebno imati na umu jer liječenje ovih pacijenata nekad traje dugo i rezistencija se povećava.
Boks: Uprkos svemu, ventilacijom izazvane pneumonije danas predstavljaju jedan od vodećih uzroka smrti u svijetu, kao prateće pojave teških povreda, postoperativnih komplikacija, hroničnih bolesti i raznih sličnih stanja. Poznavanje i primjena preventivnih mjera i postupaka u suzbijanju faktora rizika za nastanak infekcije je od ogromnog značaja za sve zdravstvene radnike.
Anita Đurović
[1] Engl. Ventilator-associated pneumonia, VA
